انسولين استنشاقي: دوره تزريق‌هاي مكرر انسولين به سر آمد

چكيده
مقدمه: با افزايش شيوع ديابت و نقش اساسي انسولين در كنترل آن، نياز به يك روش غير تهاجمي مصرف انسولين بيشتر احساس مي‌شود. در حال حاضر از بين روش‌هاي غير تهاجمي، انسولين استنشاقي بيشتر مورد توجه است و به نظر مي‌رسد رها سازي درون ريوي انسولين، انتخابي اميد بخش و شايد راهي براي كنترل قند خون، بدون نياز به تزريق باشد.
در اين مقاله بيش از40 تحقيق مورد بررسي قرار گرفت و نتايج نشان داد كه اين نوع انسولين نه تنها به خوبي انسولين‌هاي تزريقي، قند خون بيمار مبتلا به ديابت نوع 1 را كنترل مي‌كند، بلكه در مقايسه با آنها از شروع اثر سريعتر و حداكثر فعاليت متابوليكـي بالاتري نيز برخوردار است. اين دارو مي‌توانـد در ديابتيك‌هاي نوع 2 هم بهتر از داروهاي خوراكي قند خون را كنترل كند. با مصرف انسولين استنشاقي موارد هيپوگليسمـي به مراتب كمتر ديده شده و كاهش HbA1c و رسيدن ميـزان هدف آن به كمتر از 7 درصد امكان پذير مي‌باشد.
نتيجه: از آنجا كه اين دارو توسط FDA (Food and Drag Administration) تأييد شده است و بزودي وارد فارماكوپه دنيا و كشور ما خواهد شد و نتايج مطالعات متعدد نشان داده كه با مصرف انسولين استنشاقي ميزان رضايتمندي بيماران از درمان و زندگـي افزايش يافته و كيفيت زندگي آنها بالاتر مي‌رود و اين دارو پذيرش دريافت انسولين را ارتقـاء بخشيده است، اميد آن مي‌رود كه بتواند در آينده‌اي نه چندان دور از عوارض كوتاه و طولاني مدت ديابت به‌طور چشمگيري بكاهد.
واژه‌هاي كليدي:‌ انسولين استنشاقي، ديابت نوع 1، ديابت نوع 2.

مقدمه:

شيـوع ديابت روز به روز افزايش مـي‌يابد و ضـرورت استفاده از انسوليـن براي كنتـرل قنـد خون، كاهـش عوارض كوتـاه و طولانـي مـدت ديابت و حفظ سلامتـي بيماران ديابتيك بيش از پيش احساس مـي‌شود. براي مبتلايان به ديابـت نـوع 1 استفاده روزانه از انسـولين امري حياتـي بـوده و بيشتر مبتلايـان به ديابت نوع 2 نيـز در مقاطعـي از سير درمـان خود، براي كنتـرل بهتر قندشان نياز به انسولين پيدا مي‌كنند (1و2).
صـرف‌ نظر از نوع ديابـت، تزريـق انسولين، واقعيتـي مطرح در زندگي 5 ميليون آمريكايـي، 800 هزار نفر بريتانيايي و. . .  مي‌باشد (3). بيش از 80 سال است كه بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 و گاهي نوع 2 به تزريق‌‌هاي زير جلدي به‌‌عنوان راه معمول تجويز انسولين تن در داده‌انـد (4) و علي‌رغم اينكه استفاده از سوزن و زحمت تزريق-‌ هاي مكـرر را دوست ندارنـد و ازاحتمـال افت قند بعد از تزريق مي‌هراسند درمان با انسولين را ترجيح مي‌دهند (5-6)، ولي اغلب اين مشكلات سبـب به تأخير افتـادن شروع درمان با انسوليـن شده و به كنترل ناكافي قندخون و ايجاد عوارض كوتاه و بلند مدت ديابت مي‌انجامد (7). به همين دليـل در حـال حاضر شركت‌هـاي متعـددي در زمينه توسعه روش‌هـاي جديد مصـرف انسولين مانند قرص، برچسب‌هاي انسولين و افشانه‌هاي دهاني و استنشاقي در حال فعاليت هستند (3). اما در اين ميان روش استنشاقي انسولين توجه بيشتر محققـان را به خود جلـب كرده است. انسوليـن استنشاقي ايده جديدي نيست و اولين‌بار در دهه 1920 مطـرح شده است (4). سطح جذب زياد، افـزايش نفوذپذيـري، كاهش دفـع موكوسـي و مقاومـت در مقابل سيستم ايمنـي دلايل مـطرح براي دادن دارو از طريق ريه مي‌باشند (8). ريه‌ها سطـح وسيعـي (140-100 متر مربـع) را بـراي جذب دارو فراهم مـي‌كنند و انسولين استنشاقي از انسولين معمولي كه به شكل زير جلدي تزريق مـي‌شود سريع‌تر جذب مي‌شود، تربو (Trubo) به نقل از اسكايلر (Skyler) مي‌نويسد: زمان بـه اوج رسيدن غلظـت اين دارو نيز بيشتـر است و تقريبـاً بر آنالوگ‌هـاي انسولين سريع‌ الاثر مثـل هومالوگ (Humalog (lispro)) (انسولين ليسپرو) و نوولوگ (Novolog (aspart)) (انسولين آسپارت) ارجعيت دارد (4). تحويل مؤثر انسولين به آلوئول‌- ها، به فاكتورهـاي متعددي مانند انـدازه ذرات، زمان صرف شده براي تنفس، تعداد دم، عملكرد ريوي و سن فرد بستگي دارد (3و9و10). وسايلي كه جهـت استفاده از انسولين استنشاقي ساختـه شده سبك و قابل حمل بوده و ذرات را به اندازه µm3-1 در مي‌آورد. ذرات انسولين به آلوئول‌ها رفته و از آنجا از طريق مويرگ‌هاي آلوئولي جذب مـي‌گردند (11). انسولـين استنشاقـي به دو فرم مايـع و پودر خشـك ساخته شـده است كه هر كدام مزايا و معايب خاص خود را دارند.
پودرهـاي خشك را مـي‌توان نسبت به نـوع مايـع با دوز بالاتر مصرف نمود. پودرها نسبـت به نـوع مايع در دمـاي اتاق مانـدگاري بيشتـري دارند، ميكروب در پودر كمتر رشد مـي‌كند ولي پـودر در مقـابل رطوبت هوا بيشتـر تحت تأثيـر قرار مـي‌گيرد. اولـين نـوع انسولـين استنشاقـي اگزابرا (Exubera) نـام گرفت و پس از طي فاز سوم آزمـايشات باليني در ژوئـن 2006 توسـط FDA تائيـد (12) و در اروپا و ايـالات متحـده آماده مصرف در باليـن است. اين دارو به شـكل پودر خشك در بسته‌بندي‌هاي 1 و 3 ميلي گرمي براي هر بار تجويز ساخته شده كه اين مقدار به‌ ترتيـب معادل 3 تا 8 Iu از انسولـين زير جلدي مي‌باشد دارو سريع الاثـر بوده و طول مدت اثـر آن تقريباً طولاني است (13). دارو توسط دستگاه خاصـي مصـرف مـي‌شود، دستـگاه استنشاقـي ضربه‌اي از هواي فشرده ايجاد و پودر خشك را به شكل مه به درون يك مخزن رها مـي‌سازد و سپس بيمار از طريق تنفس عميق آن را استنشاق مـي‌كند (4). FDA ايمنـي و تأثيـر ايـن دارو را براي مصرف در بزرگسـالان مبتلا به ديابت نوع 1 و 2 تأييد نموده است ولي در خصوص مصرف ايـن دارو در كـودكان تاكنون تائيديـه‌اي صـادر نكرده است (12).

مروري بر مطالعات:
مطالعـات گوناگوني انسولين استنشاقي را از جهـات مختلف با انسولين‌هـاي تزريقي مقايسه كرده‌اند در يكي از اين مطالعات، فارماكوكينتيك انسولين استنشاقي با انسولين زير جلدي مقايسه شـده است و نتـايج نشـان داده‌انـد كه انسولـين استنشاقي نسبت به انسولين زير جلدي از شروع اثر سريعتر و حداكثر فعاليت متابوليكي بالاتـري برخـوردار اسـت (14) در مطـالعه ديگـري كـه انسولين استنشاقـي با انسولين ليسپرو (Lispro) وريگولار زير جلدي مقايسه شده نتايـج شروع فعـاليت سريعتـر نسبـت به انسولـين ليپسـرو و مدت زمان فعاليت بيشتري را نسبت به انسولين ريگولار زير جلدي نشان داده‌اند (15).
در خصوص تأثيرات باليني انسولين استنشاقي و انواع انسولين‌هاي تزريقي هم مطالعات فراواني صورت گرفته كه تقريباً همه، يك هم تـرازي را بين كنتـرل ديابت نوع 1 و 2 از طريق انسولـين  استنشاقي و زير جلدي نشان داده‌اند و محققـان معتقدنـد كه تأثير انسولـين استنشاقي در كنتـرل ديابـت بـا انسولـين زيـر جلـدي قابـل مقايسـه مـي‌باشد (16-17). دفـرونـزو (Defronzo) و روزن ‌استوك (Rosenstoek) نيز در سال 2005 در دو مطالعه جـداگانه اعـلام داشته‌انـد كه در بيمـاران مبتـلا به ديابت نـوع 2 كه با تغيـير در شيوه زندگـي و درمان‌هـاي خوراكـي نتوانستـه ديابت خود را كنترل كنند، اضافه كردن انسولين استنشاقـي توانسته به‌طـور معنـي‌داري قندخـون آنان را كنترل نمايد (18-19). كوآترين (Quatrin) و همـكاران در يـك كارآزمايـي بالينـي از نـوع مقـايسه‌اي، تأثيـر و ايمنـي اگـزابـرا (انسوليـن استنشاقـي) را با انسوليـن زيـر جلـدي در 335 بيمـار مبتلا به ديابـت نـوع يـك با هم مقايسـه نمودند. يك گروه از بيماران قبل از غذا انسولين استنشاقـي و در موقع خواب انسولين اولتـرانت گرفتنـد و گـروه ديگر دو تا سه تزريق انسولين ريگولار و انسولين NPH داشتند. پس از گذشت 24 هفته ميانگين كاهش در مقادير HbA1c در دو گروه، قابل مقايسه بود. در گروه تحت درمان بـا انسولين استنشاقي و اولترالنـت (1/8% - 9/7%) و گروه دوم (01/8% - 7/7%)‌، كاهش قند خون ناشتـا و پـس از غـذا در گروهـي كـه انسوليـن استنشاقي دريافت كردند بيشتـر از گـروه دوم و مـوارد هيپـوگليسمي (رخـداد/بيمار در مـاه) در گـروه انسولـين استنشاقـي در مقـايسه با گـروه دوم بـا اختلاف معنـي‌داري كمتـر بـود (8/6 در مقابل 9)، (18).
اسكايلر (Sykler) و همكاران نيز دريافتنـد ميانگين كاهش در HbA1c در پايان كار آزمايـي باليني كه 6 ماه به طول انجاميد در هر دو گـروه
(انسولين استنشاقي و انسولين زير جلدي) مشابه بود. ولي هيپوگليسمـي (رخداد/بيمار در ماه) در گروهـي كه انسولين استنشاقـي دريافت كردنـد نسبت به گروهي كه انسولين ريگولار زير جلدي مصرف كردند، كمتر بود (20) و در چند مطالعه ديگر كه انسولين استنشاقي با انواع انسولين‌هاي تزريقي مقايسه شده نتايج نشان داده كه گروهي كه انسولين استنشاقي دريافت كرده‌اند به HbA1c هـدف كـمتر از 7 درصـد رسيـده و حمـلات هيپوگليسمـي كمتري (رخداد/بيمـار در هر ماه) داشته‌اند. و قند ناشتاي آنها به‌طور معني‌داري از گروه مقابل كمتر بوده است (16-21).
در مطالـعات متعـدد ديگـري تأثير انسولـين استنشاقي با داروهاي خوراكي ضد ديابت مقايسه شده است. در يكي از اين مطالعات كه بـر 309 بيمـار مبتـلا به ديابت نـوع 2 كه بـا درمان‌هـاي خوراكـي قند خونشان خوب تحت كنترل نبود، انجام شد نتايج نشان داده است وقتي اين بيماران انسولـين استنشاقـي را بـه تنهايـي يا همـراه بـا داروهـاي خوراكي دريافت كردند، كاهش معني داري در ميـزان HbA1c اتفاق افتاده اسـت و در  گروهـي كه انسولـين استنشاقـي مـي‌گرفتند در مقايسه با گروهي كه درمان خوراكي گرفتند افت HbA1c معني‌دار و HbA1c هدف كمتر از 7 درصد گـزارش شده اسـت (19). در كارآزمايي بالينـي ديگـري بيماران مبتـلا به ديابـت نوع 2 كـه بـا خوردن يك داروي خوراكي (مت فورمين و يـا سولفونيل اوره) قندشان خوب كنترل نمي‌شد را به‌طـور تصادفـي به دو گـروه تقسيم كرده و بـه رژيـم يك گروه انسوليـن استنشاقي و به رژيـم گروه دوم يك داروي خوراكي ديگر (مت فورمين را سولفونيل اوره) اضافه كردند. نتايج اين پژوهش كاهش معني‌داري را در ميزان HbA1c گروه اول نشـان داد (22). مطالعات ديگري نشان داده‌انـد كه در طـي 2 سال درمان، بيماراني كه انسوليـن استنشاقي گرفتند در مقايسه با افرادي كه داروهاي خوراكـي دريافت كردنـد از كاهش بيشتـري در مقادير HbA1c برخوردار بوده‌اند (22-23).
انسولين استنشاقي در افراد خاص:
فارماكوكينتيك انسولين استنشاقي در سيگاري- ‌ها، افـراد مبتلا به آسـم، بيماران مسـن، باردار و افراد الكلي متفاوت گزارش شده است. همچنين محققـان دريافته‌اند كه تـأثير انسولين استنشاقـي همـراه با سـاير داروهـا يا تحـت تأثيـر ورزش ممكنست متفاوت باشد (24-25). يافته‌ها نشان داده‌اند كه عفونت سيستم فوقاني تنفس بر اثر بخشي يا فارماكوكينتيـك دارو تأثير معنـي‌داري نـدارد ولي شرايـط نامطـلوب سيستـم تحتانـي تنفس هنوز مورد مطالعه قرار نگرفته است (26).
محققـان معقتدنـد خـواص فارمـاكوكينتيـك انسولين استنشاقـي در افراد سيگاري و مبتلايان به آسم تغيير مي كند. بطوريكه جذب ايـن دارو در سيگاري‌هـا سريعتـر و در مبتلايـان به آسـم آهسته‌تـر از افراد عادي صورت مـي‌گيرد (27-28-4)، الـبته نتايج تحقيقي نشان داده است كـه در افراد سيگاري كه سيگار را ترك كرده‌اند اين تفاوت كمتر است (29). سيگار كشيدن ممكنست خصوصيـات فارماكوكينتيك انسولين استنشاقـي را نيز تغييـر دهد در مطالعـه‌اي نسبت معنـي‌دار 80-50 درصد در خصـوص ورود انسولـين بـه مجاري هوايي فوقاني در افراد سيگاري گزارش شده است (30). به‌طوري كه در بروشور داروي اگزوبـرا آمـده اسـت، مصـرف دارو براي افـراد سيـگاري يا افـرادي كه كـمتر از 6 ماه است كه سيگار را ترك كرده‌اند ممنوع مي‌باشد (31).
تأثيرات سوء دارو:
- هيپوگليسمـي يكي از عـوارض درمـان بـا انسولين است كه درمان با انسولين استنشاقي هم از اين قاعده مستتثني نيست، ولي مطالعات مختلف نشان داده‌اند كه وقوع حملات هيپوگليسمـي در بيمارانـي كه انسولين استنشاقـي مـي‌گرفتند بـه مـراتب كمتر از افـرادي بود كه با انسوليـن زير جلدي تحت درمان بودند (16-17-31).
- اضـافه وزن يكي ديگر از عـوارض هر دو نوع انسولـين استنشاقي و زير جلدي است ولي افرادي كه داروهاي خوراكي ضد ديابت دريافت مي‌كنند كمتر به آن دچار مي‌شوند (31-18-19).
- سرفه خفيف تا متوسط در بيشتر از 25 درصد مصرف كنندگان انسولين استنشاقي گزارش شده اسـت تحقيقـات نشـان داده‌انـد كه اين عارضـه زودگذر بوده و با ادامه درمان كمتر مي‌شود و در هيچ موردي منجر به قطع درمان نشده است (16- 17-22-23) و در مطالعه‌اي كه اين عارضه را در مصرف كنندگان انسولين استنشاقي و زير جلدي مقايسه كرده شيوع سرفه خفيف را 27 درصد در مقـابل 5 درصد گزارش نموده ولي خاطرنشـان كرده كه اين عارضه با ادامه درمان كاهش يافتـه است (17).
عوارض طولاني مدت و پاسخ‌هاي ايمني:
انسولين استنشاقي يكي از اولين پروتئین‌هایی است كـه از طريق ريوي تجويز مـي‌شود و اين نگراني وجود دارد كه ريه تحت عوارض طولاني مدت اين دارو قرار گيرد. بنابراين بيشتر مطالعات انجام شده ايمني تأثير دارو بر ريه را تحت مطالعه قرار داده‌انـد. در مطالعـات كوتاه مدتـي كـه در خصـوص انسولين استنشاقـي انجام شده اسـت تغييراتي در FEV1 (Forced expiratory volume in 1s)  (حجـم بازدمي اجباري طي ثانيه اول) و كاهش در ظرفيت انتشار منوكسيد كربن گزارش شده و قيد شده  كه اين تغييرات مختصر بوده و از نظر كلينيكي حائز اهميت نمي‌باشد (16-17-22-23).
مطالـعه ديگري نيز به دنبال مصرف انسولين استنشاقـي تغيير معنـي‌داري را در عملكـرد ريه گـزارش نموده ولـي نتايج هميـن مطالعه نشـان داده اسـت كه ايـن تغييـرات بـا قطـع انسوليـن استشاقـي از بين مي‌روند (32). افزايش مقاديـر آنتي‌ بادي‌هـا نيز با مصرف انسـولين استنشاقـي گـزارش شده است به طـوري كه حداقل سطـح آنتي بادي‌ها 10-5 بار بيشتر از حالت عادي بوده اسـت و به سرعت پس از شـروع درمان ايجـاد شـده است، ولي در خصوص مصرف انسوليـن استنشاقـي از نوع اگزابـرا مشخص شده كه ايـن تغييـر از نظر كلينيكي تأثير معني‌داري را ايجـاد نمي‌كنـد. بسياري از مطالعات طولاني مدت كـه در خصوص اگزابرا انجام شده اغلب حكايت از ايمـن بـودن دارو دارنـد و اعـلام داشته‌انـد كـه تغييـرات عملكـرد ريه و پاسخ‌هـاي آنتـي بادي پيشرونـده نيست و از نظـر كلينيكي مشكل‌سـاز نمي‌باشد (17-33).
احساس رضايت و پذيرش بيمار:
در مطالعات متعددي كه بيماران ديابتي تحت درمان با انسولين استنشاقي قرار گرفتند، پيشرفت معنـي‌داري در ميزان رضـايت و كيفيت زندگـي آنها گزارش شده است (34-35-16-17). بيماران، درمان با انسولين استنشاقي رابه انسولين تزريقي ترجيح مي‌دهند اين يافته ايست كه طي يـكسال مطالعه روي بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 و2 به دست آمده است (36).
نتايج مطالـعه ديگري هـم نشان داد كـه رتبه رضايت‌مندي در گروهي كه با انسولين استنشاقي تحت درمـان قرار گرفتند به طور معنـي‌داري از گروه انسولين زير جلدي بيشتر بود (9/37 درصد در مقابل 1/3 درصد با 01/0P<) و راحتي استفاده از آن 02/43 درصـد در مقابـل 9/0 درصـد بـا (01/0P<) نيز بيشتر گزارش شـده است. نتايـج هميـن مطالعه نشـان مـي‌دهد كه وقتي درمان بـا انسولين استنشاقي انجام شود بيماران خيلي بيشتر و بهتر درمان با انسولين را مي‌پذيرند (37).
تستا (Testa) و سيمونسن (Simonson) در دو مطالـعه جداگانه كه در سال 2004 انجام دادنـد رضايت‌مندي بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 تحت درمـان با دو نوع درمـان انسولـين استنشاقـي و خوراكي را با هم مقايسه كردند و نشان دادند كه گروهي كه انسولين استنشاقي مصرف مـي‌كردند رضايت‌مندي بيشتري از درمان داشته و از كيفيت زندگي بالاتري برخوردار بودند. علت اين تفاوت كـنترل بهتر قندخـون با انسولين استنشاقـي ذكر شده است (38-39). بلاري (Bellary) 2006 نيز در تحقيق خود بدين نتيجه رسيد كه گروهي كه انسولين استنشاقي مصرف مي‌كردند رضايتمندي بيشتري از درمان داشته و از كيفيت زندگي بالاتري
برخوردار بودند (40).
آمـوزش در خصـوص مصـرف انسوليـن استنشاقـي بيماران تحـت درمـان با انسوليـن استنشاقي بايد:
- اگر به انسولين و ساير مواد موجود در اين دارو حساسيت دارند مراتب را به پزشك خود اطلاع دهند.
- اگر سابقه ابتلاء به آلرژي دارند و قبـلاً به مـواردي چـون:‌ راش، ويزينـگ، سرفـه، تـورم صـورت و لب، زبـان يا گلو، كهيـر، خارش يـا مانند آنها مبتلا شده‌اند به مراقب بهداشتي خود اطلاع دهند.
- از دارو به ميزان تجويز شده استفاده كنند و حتي اگر احساس بهبودي نمودند ميزان آن را تغيير ندهند.
- داروي تاريخ گذشته را مصرف نكنند.
- در زمان مصرف دارو مرتب تحت نظر يك مركز بهداشتي باشند.
- دارو را 10 دقيقه قبل از غذا استنشاق كنند.
- رژيم غذايي كه به آنها توصيه شده را كاملاً رعايت كنند.
- دوز فراموش شده را هر چه زودتر مصرف كنند ولـي اگر زمان مصرف دوز بعدي نزديـك است دوز فراموش شده را رها كرده و دوز بعدي را طبق جدول زمانبندي مصرف نمايند.
- اگر 80 سال يا بيشتر سن دارند دارو را با دقت مصرف كنند (احتمال كاهش قندخون در اين افراد زياد است).
- براي انجام تست‌هاي عملكرد ريه در سال اول درمـان هر 6 ماه يكبـار وپس از آن به‌طـور ساليانه مراجعه نمايند.
- ميزان مصرف الكل اعم از آبجو، شراب و... را خيلي محدود كنند.
- هميشه ورزش كنند و مدت ورزش خـود را به مراقب بهداشتـي خود يادآور شوند چـون ورزش مي‌تواند ميزان نياز به انسولين را كم كند.
- اگر باردار هستند، قصد باردار شدن دارنـد  يا به نـوزاد خود شير مـي‌دهند اين مطلب را بـه مراقب بهداشتي خود متذكر شوند.
- اگـر بدنبـال مصـرف دارو علائمـي چون عصبانيت، لرزيدن، ضربان سريع قلب، گيجي با تعريـق (علائـم هيپوگليسـمي) داشتنـد يك آب نبات يا مايع حاوي گلوكز مصرف نمايند.
- اگر بدنبـال مصـرف دارو حـالت تهـوع و استفراغ داشتند از دهانشان خوب مراقبت نمايند و غـذا را به ميزان كم و در دفعات زياد مصرف نمايند. مكيدن آب نبات بدون شكر يا جويدن آدامس كم شكر ممكنست در رفع اين مشكل مؤثر باشد.
- از دندان‌هايشان بخوبـي مراقبت كنند و به طور منظم به دندانپزشك مراجعه نمايند.
- قندخون خود را به طور منظم كنترل كنند.
- در صورت داشتن علائم و نشانه‌هاي عفونت مانند تب بالا، لرز، گلودرد شديد، درد در ناحيه سينوس‌ها و گوش، سرفه، افرايش ميزان يا تغيير رنگ خلط، درد در موقع دفع ادرار ، زخم دهان، زخمي كه بهبودي نمي‌يابد يا خارش و درد ناحيه مقعد فوراً به پزشك مراجعه نمايند.
- اگر علي‌رغم مصرف صحيح دارو، احساس بدتر شدن داشتند به پزشك مراجعه نمايند.
- دارو را در دماي اتاق نگهـداري كنند و از گذاشتن داخل يخچال و فريزر خودداري كنند.
- دارو از دسترس اطفال و حيوانات خانگـي دور نگه داشته شود.
- ليستـي از داروهـاي مصرفي خود اعـم از داروهايي كه پزشك تجويز نموده، داروهاي گياهي، مكمل‌ها، ويتامين‌ها يا داروهاي خارج از نسخه‌اي كه مصـرف مي‌كننـد تهيـه نمـوده و در اختيـار پزشك و مراقب بهداشتي خود قرار دهند (31).
بحث و نتيجه گيري:
استفـاده از انسولـين جهت كنتـرل قندخـون  بيماران ديابتي امري حياتي است ولي گاهي ديده مي‌شود كه بيماران يا حتي دست اندركاران حرفه پزشكي نسبت به شروع درمان با انسولين و ادامه آن رغبتـي نشان نمي‌دهند. فاكتورهاي متعـددي مانند درد، دردسر تزريق، ترس از سوزن و ترس از هيپوگليسمـي سبب شده كه بيماران به راحتي درمان با انسولين را نپذيرند ولي در دسترس بودن يك روش غيـر تهاجمي مي‌تواند براي بيمـاران ديابتـي اميد تازه‌اي باشـد. بهبود كيفيت زندگـي يكـي از اهداف درمـان مبتلايان به بيماري‌هـاي مزمن است كه با استفـاده از انسولين استنشاقـي اين هدف در بيماران ديابتي محقق مـي‌گردد. در مطالعـات باليني متعددي بيماران ديابتي استفـاده از انسولين استنشاقي را به انسولين تزريقي ترجيح داده‌اند چـرا كه استفاده از آن نسبت به انسوليـن تزريقي آسانتر و راحت‌تر بوده و نسبت به دارو- هاي خوراكـي بهتر مي‌توانـد قندخون را كنتـرل نمايد. اين موضوع مي‌تواند پيشرفت كنتـرل قند خون را در بيمـاران ديابتي نويد دهد و از ايجاد عـوارض كوتاه و طولانـي مـدت ديابت كنتترل نشده پيشگيري نمايد و اميد به زندگي را در اين بيماران بالا ببرد.
اگرچه ممكنست اين نوع انسولين براي بعضي بيماران ديابتي قابل استفاده نباشد و بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 و برخي مبتلايان به ديابت نوع 2 نياز به انسولين پايه (انسوليني كه بدن طي شبانه روز براي ثـابت نگه داشتـن قندخون نياز دارد) خـود را با انسولين طولانـي اثر كه نوع تزريقـي دارو اسـت برطـرف نماينـد ولـي با استفـاده از انسولـين استنشاقي دفعات تزريق كمتر خواهـد شد. ما اميدواريم انسولين استنشاقي طولاني اثـر هم در آينده ساخته شود و افراد مبتلا به ديـابت بتواننـد قندخون‌شـان را بدون هرگونـه تزريـق كنترل نمايند.


منابع:
1. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2000; 23: 116.
2. Wright A, Burden AC, Paisey RB, Cull CA, Holman RR. U.K. Prospective Diabetes Study Group. Sulfonylurea inadequacy: efficacy of addition of Insulin over 6 years in patients with type 2 diabetes in the U.K. Diabetes Care 2002; 25: 330–6.
3. فيروز بخش م. رواج تدريجي قرص‌ها، برچسب‌ها و اسپري‌هاي انسولين در آينده. پيام ديابت. 1382؛ 5 (19): 5-23.  
4. Trubo R. Interest in inhaled insulin grows. JAMA 2005; 294: 1195-6.
5. Hunt LM, Valenzuela MA, Pugh JA. NIDDM patients' fears and hopes about insulin therapy. The basis of patient reluctance. Diabetes Care 1997; 20: 292–8.
6. Zamanini A, Newson RB, Maisey M, Feher MD. Injection related anxiety in insulin treated diabetes. Diab Res Clin Pract 1999; 46: 239–46.
7. Gerber RA, Hauber AB, Bolinder B, Johnson FR. Diabetes patients' stated preference for insulin therapies: trading health for convenience. Diabetologia 2004; 47: 274.
8. Owens DR. New horizons – alternative routes for insulin therapy. Nat Rev Drug Discov 2002; 1: 529–40.
9. Chetty DJ, Chien YW. Novel methods of insulin delivery: an update. Crit Rev Ther Drug Carrier Syst 1998; 15: 629–70.
10.  Byron PR. Determinants of drug and polypeptide bioavailability from aerosols delivered to the lung. Adv Drug Deliv Rev 1990; 5: 107–32.
11. Klonoff DC. Inhaled insulin. Diabetes Technol Ther 1999; 1: 307–13.
12. http://www.webmd.com/content/article/117/112802.htm.by insulin in hald Approved by FDA on January 27, 2006.
13. Patton JS, Bukar JG, Eldon MA. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled insulin. Clin Pharmacokinet 2004; 43: 781–801.
14. Heinemann L, Traut T, Heise T. Time-action profile of inhaled insulin. Diabet Med 1997; 14: 63–72.  
15. Rave K, Bott S, Heinemann L. Time-action profile of inhaled insulin in comparison with subcutaneously injected insulin lispro and regular human insulin. Diabetes Care 2005; 28: 1077–82.
16. Hollander PA, Blonde L, Rowe R. Efficacy and safety of inhaled insulin (exubera) compared with subcutaneous insulin therapy in patients with type 2 diabetes: results of a 6-month, randomized, comparative trial. Diabetes Care 2004; 27: 2356–62.
17. Quattrin T, Belanger A, Bohannon NJ, Schwartz SL. Efficacy and safety of inhaled insulin (Exubera) compared with subcutaneous insulin therapy in patients with type 1 diabetes: results of a 6-month, randomized, comparative trial. Diabetes Care 2004; 27: 2622–7.
18.  Defronzo RA, Bergenstal RM, Cefalu WT. Efficacy of inhaled insulin in patients with type 2 diabetes not controlled with diet and exercise: a 12-week, randomized, comparative trial. Diabetes Care 2005; 28: 1922–8.
19.  Rosenstock J. Zinman B, Murphy LJ. Inhaled insulin improves glycemic control when substituted for or added to oral combination therapy in type 2 diabetes: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2005; 143: 549–58.
20. Skyler JS, Weinstock RS, Raskin P. Use of inhaled insulin in a basal/bolus insulin regimen in type 1 diabetic subjects: a 6-month, randomized, comparative trial. Diabetes Care 2005; 28: 1630–5.  
21. Hermansen K, Ronnemaa T, Petersen AH, Bellaire S, Adamson U. Intensive therapy with inhaled insulin via the AERx insulin diabetes management system: a 12-week proof-of-concept trial in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 162–7.
22. Barnett AH, Amiel SA, Hopkins D. Six month efficacy and 2-year safety of inhaled insulin as adjunctive therapy in combination with an oral agent. Diabet Med 2005; 22: 82.
23. Skyler JS. For the Inhaled Insulin Phase 2 Study Group. Long term sustained efficacy and safety of inhaled insulin after 4 years of continuous therapy. Diabetologia 2004; 47: 311.
24. Henry RR, Mudaliar S, Chu N. Young and elderly type 2 diabetic patients inhaling insulin with the AERx insulin diabetes management system: a pharmacokinetic and pharmacodynamic comparison. J Clin Pharmacol 2003; 43: 1228–34.
25. Petersen AH, Laursen T, Clauson P, Wollmer P. Absorption of inhaled insulin dramatically increases by large tidal volume ventilation in rabbits. Diabetes 2005; 54: 101.
26. McElduff A, Mather LE, Kam PC, Clauson P. Influence of acute upper respiratory tract infection on the absorption of inhaled insulin using the AERx insulin Diabetes Management System. Br J Clin Pharmacol 2005; 59: 546–5
27. Himmelmann A, Jendle J, Mellen A, Petersen AH, Dahl UL, Wollmer P. The impact of smoking on inhaled insulin. Diabetes Care 2003; 26: 677–82.
28. Henry RR, Mudaliar SR, Howland WC and Inhaled insulin using the AERx Insulin Diabetes Management System in healthy and asthmatic subjects. Diabetes Care 2003; 26: 764–9.
29. Becker RH, Sha S, Frick AD, Fountaine RJ. The effect of smoking cessation and subsequent resumption on absorption of inhaled insulin. Diabetes Care 2006; 29: 277–82
30.  Laube BL. The expanding role of aerosols in systemic drug delivery, gene therapy, and vaccination. Respir Care 2005; 50: 1161–76.
31. Inhaled insulin:patient drug information. uptodate. 2006. version 14.2.
32. Dumas R, England RD, Reise RJ, Teeter JG. Exubera is well tolerated and achieves tight glycemic control in patients with type 1 diabetes. Diabetes 2005; 54: 87.
33. Fineberg SE, Kawabata T, Finco-Kent D, Liu C, Krasner A. Antibody response to inhaled insulin in patients with type 1 or type 2 diabetes. An analysis of initial phase II and III inhaled insulin (Exubera) trials and a two-year extension trial. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3287–94.
34.  Bilous R. Overall satisfaction increased more with inhaled insulin than with subcutaneous insulin in type 1 diabetes. ACP J Club 2002; 136: 101.
35. Cappelleri JC, Cefalu WT, Rosenstock J, Kourides IA, Gerber RA. Treatment satisfaction in type 2 d99iabetes: a comparison between an inhaled insulin regimen and a subcutaneous insulin regimen. Clin Ther 2002; 24: 552–64.
36- Rosenstock J, Cappelleri JC, Bolinder B, Gerber RA. Patient satisfaction and glycemic control after 1 year with inhaled insulin (Exubera) in patients with type 1 or type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 1318–23.
37- Freemantle N, Blonde L, Duhot D. Availability of inhaled insulin promotes greater perceived acceptance of insulin therapy in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 427–8.
38- Testa MA, Turner RR, Hayes JF, Scranton RE, Simonson DC. An international trial of sulfonylurea plus either metformin or inhaled insulin: Impact on quality of life and treatment satisfaction. Diabetologia 2004; 47 (1): A5.
39- Simonson DC, Turner RR, Hayes JF, Scranton RE, Testa MA. Improving quality of life in type 2 diabetes when inhaled insulin is added after failure on metformin: A multicenter, international trial. Diabetologia 2004; 47 (1): A311.
40- Bellary Sand Barnett AH. Inhaled insulin: new technology, new possibilities. International journal of clinical practice 2006; 60: 728

تدوين استانداردهاي برنامه‌ريزي مديريت خدمات پرستاري در ايران

چكيده
مقدمه: برنامه‌ريزي براي پيشرفت كيفيت خدمات و هزينه مؤثر، يك مهارت مهم سازمان‌هاي مراقبت سلامت قرن بيست و يكم مي‌باشد. پرستاران در موقعيت‌هاي مديريتي بايد از نظر علمي آماده باشند و بتوانند مدل‌هاي خوبي براي ارائه مراقبت بيمار اجرا و توسعه دهند. مدير بايد فرآيند برنامه‌ريزي و استانداردهاي برنامه‌ريزي را بداند و بتواند آنها را در موقعيت كاري اجرا كند. پژوهش حاضر جهت تدوين استانداردهاي اعتباربخشي برنامه‌ريزي در مديريت پرستاري در ايران انجام شد.
روش ها: اين پژوهش يک مطالعه ترکيبي است که در سال‌هاي 1385-1383 با همكاري 50 نفر از صاحب نظران مديريت پرستاري دانشگاه‌هاي علوم پزشکي کشور در سه مرحله انجام شد. نتايج با روش آمار توصيفي مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت و در نهايت استانداردهاي برنامه‌ريزي مديريت پرستاري در ايران استخراج گرديد.
نتايج: در نهايت 48 استاندارد در حيطه برنامه‌ريزي تدوين گشت. نتايج به دست آمده نشان داد که اکثر استانداردها از درصد بالاي 90 درصد برخوردار بودند و استاندارد زير 70 درصد به دست نيامد.
بحث: در مجموع بايد به اين موضوع توجه كرد كه اين استاندارد همراه با استاندارد ديگر واحدها مي‌تواند گامي در جهت توسعه كيفيت باشد، لذا پيشنهاد مي‌گردد كه اين استانداردها توسط وزارت بهداشت، درمان و نظام پرستاري كشور براي اعتباربخشي واحدهاي پرستاري به كار گرفته شود تا كاستي‌ها و نارسايي‌هاي آن مشخص گردد.
واژه‌هاي كليدي: مديريت پرستاري، استاندارد، اعتباربخشي.


مقدمه:

هنگامي که آدمي در مسير رشد عقلاني خود به ضرورت برنامه‌ريزي در زندگي خويش پي برد، آن را در نظام‌هاي اجتماعي به عنوان ابزاري در خدمت مديريت و رهبري مورد توجه قرار داد و امـروز که ساختـار وجـودي سازمان‌هـا آن‌سان پيچيده گشته‌اند که بدون برنامه‌ريزي‌هاي دقيق نمي‌توانند به حيات خود تداوم بخشند (1).
برنامه‌ريزي در مؤسسات بهداشتي درماني از اهميت به‌سزايي برخوردار است، زيرا برنامه‌ريزان بايستـي تحت موقعيت‌هاي متفاوت اجتماعي، اقتصادي، سياسي و تکنولوژي که به طور مستمر در حال تغييرنـد عمل نماينـد (2). در ميان همه وظايف مديريت، برنامه‌ريزي بنيادي‌ترين آنهاست که مـانند پلـي زمـان حـال را به آينـده مرتبـط مي‌سازد. به عبارت ديگر برنامه‌ريزي ميان جايي که هستيـم بـا جايي که مـي‌خواهيم برويم پلـي
مي‌سازد (3). مـديريت در سازمان‌هاي مـراقبت سلامت در قرن بيسـت و يکم نياز به پرستـاران حرفه‌اي با مهارت‌هاي مختلف دارد. برنامه‌ريزي بـراي پيشـرفت کيفيت خدمـات و هزينه مـؤثر، يک مهارت مهم سازمان‌هاي مراقبت سلامـت و پرستـاري قرن بيست و يکم مي‌باشد (4). مـدير بايد فـرآيند برنامه‌ريزي و استانداردهـاي برنامه ‌ريزي را بـداند و بتواند آنها را در موقعيت‌هـاي کاري اجرا کند (5).
در تحقيقي در سيستم بهداشت ميدوسترن در بيـن پرستارانـي که در طـول يک دوره 9 ماهـه وضعيت استخدامـي خود را به اختيار خاتمه يـا تغييـر داده بودند يافته‌هـا نشـان داد که نگرانـي اصلـي آنها در مورد مـديريت واحد پرستـاري، زير استـاندارد بودن مـديريت و فقـدان قـدرت تشخيـص براي کار آنان بوده است (6). امـروزه کارشناسـان به ايـن نتيجـه رسيده‌انـد که چـاره قطعـي تمام دردهاي جامعه کنوني، سستي‌هـا و کاستي‌ها استاندارد کردن تمام بخش‌هـاي جامعه است (7). تعـيين ضوابط و استاندارد مشاغـل و رعايت هنجارهاي مشخص در بکارگيري افراد، زمينـه لازم جهت ايجـاد تحول اساسي در نـظام پرداخت متناسب با کارآيـي هر يک از کارکنـان را فراهم خواهد نمود (8). در هر رشته تخصصي به منظـور يکنواخـت و علمـي نمودن موضـوع مجـامع حرفه‌اي مربوطـه استانداردهايـي خاص حرفه را تدوين و به‌صورت دستورالعمل و چار- چوب کار مجريان ابلاغ مي‌کنند. استاندارد، قالب از پيـش تعييـن شده ايسـت که توسـط مجامـع حرفـه‌اي تدوين و مورد اتفاق صاحب‌نظـران و متخصصان مربوطه مي‌باشد. در واقع استانداردها سطح مطلوب و قابل دستيابي از عملکرد هستند که با اجراي واقعي در عمل مقايسه مي‌شوند (9).
هدف از استانداردهاي عملکرد پرستاري شرح مسئوليت‌‌هاي پرستار است. استانداردها: ارزش‌ها و ضروريـات و مسيري براي عملكرد پرستـاري حرفـه‌اي را منعکـس نمـوده و چارچوبـي براي ارزشيابي عملکرد پرستاري ايجاد مي‌کنند (10). از سال 1930 انجمن پرستاري آمريکا نقشي کليدي در توسعه استانداردهاي باليني پرستاري داشتـه، همچنين استانداردهايي براي مديـران پرستـاري منتشر کرده است (8). در استراليا در اوايـل قرن بيستم استانداردهاي مراقبت سلامت طيف وسيعي از بخش‌هـا، خدمات و تسهيـلات مراقبت‌هـاي بهداشتي و همچنين افراد و مديران اين تسهيلات را در بر گـرفت. در انگلستان نيز در اواخر دهـه 1980 استانداردهـاي سه گروه اصلي مديريت و خدمات پشتيباني، مديريت تخصصي و مديريت عمومي تعيين شدند (11). در مروري که در اين زمينـه انجـام شد ايالت‌هـا و کشورهايـي چـون کنتاکي، لبنان، ماساچوست و... نيز استانداردهايي در زمينه برنامه‌ريزي مديريت خدمات پرستاري عـرضه کرده‌اند. با توجه بـه اهميت برنامه‌ريزي در وظايف مديريت خدمات پرستاري و تـأثيري که بر کيفيت مراقبت سلامت دارد و با عنايت به اين مطلـب که هيچ معيار و استانـداردي در اين زمينـه وجود ندارد پژوهشگران بر آن شـدند که اقدام به تدوين استانداردهايـي کنند که راهگشا بـراي کار مديران پرستاري و در نهـايت موجب ارائه بهينه خدمات گردد.
مواد و روش‌ها:
ايـن پژوهـش به صـورت ترکـيبي يـا تـري‌ انگوليشن در سال‌هـاي 1385-1383 انجـام شد که در آن از دو متـد دلفي و زمينه‌يابـي استفـاده شده است. در ابتدا مطالـعه مقدماتي در دو شهر اصفهـان و شيـراز با استفـاده از پرسشنـامه بـاز انجام شد، که از صاحب‌نظران مديريت پرستاري خواسته شد استانداردهاي منطبق با برنامه‌ريـزي مديريت پرستاري ايران را در سه سطح ساختاري، فرآيند و حاصل کار بيان کنند، كه به علت عـدم پاسخ دهي بي‌نتيجه ماند. به‌علت بي‌نتيجه ماندن اين مرحله محققان مطالعه اصلي را در سه مرحله شروع کردند. در مرحله اول استانداردهـاي بين المللـي برنامه‌ريزي مـديريت خدمات پرستاري از طـريق اينترنـت و منابع گـردآوري و به‌طـور دقيق‌ترجمه شد و در قالب پرسشنامه‌اي نيمه باز همراه با قسمتي براي پيشنهادات تنظيم گرديد. در مرحله دوم از 15 نفر از صاحب‌نظران مديريت پرستاري (مسئولان پرستاري استان‌ها، کارشناسان ارشـد مديـريت پرستـاري دانشگاه‌هـاي علـوم پزشکـي و مديـران خدمات پرستاري (متـرون) بيمارستان‌هاي بزرگ شهرهاي اصفهان، شيراز و تهران كه شرايط ورود به نمونه را داشتند خواسته شد تا نظـرات خود را در مـورد استانداردهـاي پيشنهادي به‌صورت قابل قبول و غيـر قابل قبول ارائه نمايند و استانداردهاي ديگري که مدنظرشان اسـت را ذکر کننـد. در مورد پيشنهادات تمـاس تلفني گرفته شد و در نهايت به اجماع 70 درصد رسيديم. در مرحله سوم با استفاده از نتايج مرحله دوم نظرسنجـي کشوري در بين 50 صاحب نظر مديريت پرستاري شهرهاي اهواز، تهران (دانشگاه- ‌هاي تهران، ايران، شهيد بهشتي و تربيت مدرس)، شيراز، مشهد، تبريز، يزد، همدان و کرمـان انجام و خواسته شد تا مطلـوبيت و يا عدم مطلـوبيت استانداردها را ارائه نمايند و در نهايت استاندارد- هاي برنامه‌ريزي مديريت خدمات پرستـاري در ايران ارائه گرديد. روايـي ابزار به صورت روايي ظاهـري بود. جامعـه مورد مطالـعه ما مسئـولان دفاتر پرستاري استان‌ها، مديران خدمات پرستاري بيمـارستان‌هـا (مترون‌هـا) و کارشناسـان ارشـد مديريت پرستاري شاغل در دانشکده‌هاي پرستاري و مامايي دانشگاه‌هاي علوم پزشکي کشور بودند. تعداد نمونه در مرحله دلفي 15 نفر و در مرحله نظـرسنجي50 نفـر بـود. روش نمونه‌گـيري بـه‌ صـورت مبتني بر هـدف و معيارهـاي ورود بـه مطالعه استخدام رسمي يا پيماني وزارت بهداشت و درمان، مدرک کارشناسي يا کارشناسي ارشد با حـداقل 5 سـال سابقه کار مديريت پرستـاري و يـا مدرک کارشناسـي ارشد مـديريت پرستـاري در دانشگاه‌هاي علوم پزشکي و مديران خدمات پرستاري شاغل در بيمارستان‌هـاي بـزرگ (300 تخت به بالا) بود. در نهايت اطلاعات حاصل به روش آمـار توصيفـي (توزيع فراواني) تجزيـه و تحليل شد.

نتايج:
در نهايت استانداردهاي با مطلوبيت 95 درصد و بالاتـر مورد قبول واقـع شد و عيناً آورده شـد مگر آنکه اصلاح ويرايشي داشته، استانداردهـاي 95-70 درصد با انجام اصلاحات و پيشنهـادات تأييـد شـده ذکـر گرديـد و استانداردهـاي زيـر 70 درصد حذف شد. تغييرات اعمال شده نيز به
صورت ويرايشي، تغيير مکان استاندارد، ادغـام دو يا چند استاندارد و يا حذف استاندارد بـود. پيشنهادات جهت توافق به استحضار واحدهاي مورد پژوهش رسانده شد و استانداردهاي نهايي در حيطـه برنامه‌ريـزي تدوين گرديـد (جـدول شماره 1).
جدول شماره 1:

برنامه‌ريزي
درصد غير قابل قبول درصد قابل قبول
1- برنامه‌ريزي از وظايف مديريت خدمات پرستاري است
_
100
2- مدير پرستاري موظف است فرآيند و سيتم‌هاي جمع‌آوري اطلاعات مربوط به كاركنان را براي حمايت از عملكرد پرستاري و ارائه مراقبت به بيمار را توسعه، نگهداري و مورد ارزشيابي قرار دهد.

_

100

3- اطلاعاتي كه نتايج مطلوب و بيمار محور را ترويج مي‌دهد، توسعه، نگهداري و مورد ارزشيابي قرار دهد
25/6
75/93
4- يك كپي از برنامه استراتژيك بيمارستان در اختيار داشته باشد _
100
5- يك كپي از برنامه توسعه كيفيت بيمارستان در اختيار داشته باشد
_
100
6- مداركي به منظور كنترل دائم برنامه‌هاي پرستاري در اختيار داشته باشد
04/3
96/96
7- هدف از جمع‌آوري اطلاعات به‌صورت ثبت شده موجود باشد
23/3
77/96
8- مداركي از مقايسه اطلاعات بين بخش‌ها به‌صورت آماري وجود داشته باشد
_
100
9- شواهدي از مداخلات مديريت پرستاري براساس تحليل صورت گرفته موجود باشد
_
100
10- مداركي در مورد رعايت سياست‌ها و رويه‌هاي بيمارستان توسط كاركنان پرستاري موجود باشد
_
100
11- مدارك زمان ملاقات‌هاي برگزار شده توسط مدير پرستاري موجود باشد
25/6
75/93
12- توانايي‌ها و مسئوليت‌هاي عملكرد بخش پرستاري را به صورت كتبي داشته باشد
23/3
77/96
13- اسناد، بيانات، گزارشات و مكاتبات مورد لزوم را به موقع آماده كند
04/3
96/96
14-مخازن اطلاعاتي مناسب را ايجاد و نگهداري كند (Health information system)
23/3
87/96
15- ليستي از تمام كاركنان پرستاري داشته باشد شامل: مشخصات دموگرافيك (نام، نام خانوادگي، سن، جنس، وضعيت تأهل، ميزان تحصيلات و...)
آدرس تماس
سمت و سوابق پرسنلي (سابقه كار، تاريخ شروع به كار، مدارك تحصيلي، دوره‌هاي گذرانده، بخش‌هاي قبلي، سمت‌هاي قبلي، سمت فعلي...)


_



100
16- فلسفه، اهداف و سياست‌هاي خدمات پرستاري و مؤسسه را بپذيرد و از آنها حمايت كند
46/6
54/93
17- اهداف ويژه‌اي براي رشد حرفه‌اي خود و كاركنان داشته باشد
23/3
87/96
18- در هدف گذاري به نيازهاي مؤسسه و جامعه توجه كند
_
100
19- ايجاد سياست‌ها و رويه‌هايي براي استخدام كاركنان پرستاري ماهر (استخدام، انتخاب، انتقال، نگهداري و توسعه) براساس خصوصيات شخصي و قابليت‌ها بدون توجه به نژاد، مليت، اعتقادات،‌رنگ، جنس يا سن

63/15

37/84
20- تدوين كتابچه راهنما كه رويه‌ها و سياست- هاي مديريت پرستاري و نتايج باليني مرتبط با بيمارستان را شرح دهد
07/6
93/93
21- سياست‌ها به وضوح معرفي شوند 07/6 93/93
22- رويه‌ها به وضوح معرفي شوند 07/6 93/93
23- سياست‌ها و رويه‌ها براي موضوعات مديريتي از جمله فرآيند ارزشيابي، زمان‌بندي مديريت، ‌خريدها، ارتباطات بين بخشي، نظم در عملكردها و... موجود باشد
_
100
24-  سياست‌ها و رويه‌ها براي حدمات باليني از جمله فعاليت‌هاي عمومي باليني، سياست‌ها و رويه- هاي خاص بخش‌ها موجود باشد
_
100
25- سياست‌ها و رويه‌هايي جهت عملكرد پرستاري، كارگزيني و آموزش موجود باشد
13/3
87/96
26- براي مشكلات فعلي و احتمالي پرستاري استراتژي‌هاي مديريتي طرح‌ريزي كند
_
100
برنامه‌ريزي درصد غير قابل قبول درصد قابل قبول
27- تصميمات مدير پرستاري بايد بر پايه اصول اخلاقي باشد
1-27- مدير پرستاري بايد فلسفه پرستاري متناسب با قوانين كشور را بيان كند
2-27- از قوانين اخلاقي حرفه تبعيت كند
3-27- درستي و تماميت در كار را نشان دهد
4-27- عملكرد مناسبي در جهت گزارش اشتباهات حرفه‌اي، شخصي يا سازماني اتخاذ كند
5-27- به عنوان يك حامي در جهت حفاظت و پيشبرد حقوق كاركنان (از جمله استقلال، احترام، شأن و منزلت حرفه‌اي، دسترسي به اطلاعات مورد نياز در صورت درخواست پرسنل...) عمل كند
6-27- مدارك كليه موارد فوق موجود باشد
_


_

_

04/3

_

_

_

_




100

100

100
96/96

100

100

100

100

28- تنظيم برنامه‌هاي اجرايي كه قابل اندازه‌گيري و واقعي بوده و زمان‌بندي داشته باشد
_
100
29- برنامه‌ريزي مديريت پرستاري بايد اهداف استراتژيك سازمان و اهداف بخش پرستاري، خدمات يا واحد پرستاري را دست يافتني كند.
04/3
96/96
30- برنامه‌ريزي مديريت پرستاري بايد فعاليت‌ها، مسئوليت‌ها و اشخاص براي انجام آنها را مشخص كند و مدارك ارزيابي پيشرفت را نيز در اختيار داشته باشد
_
100
31- يك برنامه خلاق و آينده‌نگر براي ارائه مراقبت موجود باشد
46/6
54/93
32- يك برنامه توسعه كيفيت متناسب با برنامه توسعه كيفيت بيمارستان براي بخش پرستاري داشته باشد
13/3
87/96
33- برنامه‌اي براي طرح‌هاي بلند مدت داشته باشد 46/6 54/93
34- برنامه‌اي براي توسعه و حفظ سياست‌هاي استخدام كاركنان، آشنا سازي، آموزش حين خدمت، ارزشيابي و خاتمه خدمت كاركنان خدمات پرستاري داشته باشد

38/6

62/90
35- برنامه‌اي در مورد پذيرش نقش سازماني مناسب و تعيين حدود وظايف كاركنان داشته باشد
25/6
75/93
36- برنامه‌اي جهت توسعه شايستگي كاركنان براي انجام مراقبت پرستاري داشته باشد
_
100
37- برنامه‌اي براي ارائه مراقبت‌هاي پرستاري امن و مطمئن به بيماران داشته باشد
_
100
38- براي ادغام برنامه‌هاي مراقبت پرستاري در كل برنامه سازمان برنامه‌ريزي داشته باشد
23/3
77/96
39- برنامه‌ريزي براي بودجه داشته باشد 68/9 32/90
40- برنامه‌ريزي براي شرح وظايف كاركنان مشتمل بر استانداردهاي تعيين شده، اهداف و نتايج داشته باشد

25/6

75/93
41- برنامه‌ريزي براي بكارگيري اختصاصي كاركنان داشته باشد.
1-41- برنامه‌ريزي براي بكارگيري براساس زمان فعاليت پرستاري و ميزان بيماران
2-41- هماهنگ كردن مهارت‌هاي افراد با نيازهاي كاري
3-41- قرار دادن افراد مناسب در مديريت
4-41- قرار دادن افراد مناسب در آموزش
5-41- قرار دادن افراد مناسب در تحقيقات
6-41- معرفي وظايف غير پرستاري به ديگر بخش‌ها يا پرسنل غير پرستاري
46/6

46/6

46/6

46/6
46/6
46/6

46/6
54/93

54/93

54/93

54/93
54/93
54/93

54/93
42- برنامه‌ريزي براي شيفت‌هاي كاري كاركنان متناسب با اسامي و سمت پرسنل در 24 ساعت براي هر بخش موجود باشد
68/9
32/90
43- برنامه‌ريزي براي فراهم كردن منابع مورد لزوم در بازسازي تسهيلات فيزيكي موجود باشد
13/3
87/96
44- برنامه‌ريزي براي آشنا كردن و آموزش مستمر پرسنل پرستاري موجود باشد
13/3
87/96
45- به منظور همكاري و هماهنگي بين آموزش دانشكده پرستاري-مامايي و بيمارستان برنامه توافق شده موجود باشد
_
100
46- برنامه‌ريزي پيشرفت در تحقيق پرستاري توسط كاركنان، فعاليت‌هاي تحقيقي و اجراي يافته‌هاي تحقيق ديگران داشته باشد
25/6
75/93
47- برنامه‌ريزي براي ارزيابي اهداف سازماني در سطح واحد و خدمات پرستاري داشته باشد
04/3
96/96
48- برنامه‌ريزي براي ارزيابي اهداف سازماني براساس شرح وظايف و استانداردها داشته باشد
07/6
93/93
49- برنامه‌ريزي توسعه مراقبت بيمار براساس نيازهاي مراقبت پرستاري جمعيت دريافت كننده خدمات داشته باشد
23/3
77/96
50- برنامه‌اي براي تعيين مشكلات و حل آنها داشته باشد
1-50- مسأله يا مشكلي كه نياز به تصميم‌گيري دارد را بشناسد
2-50- اطلاعات مربوطه را جمع آوري كند
3-50- راه‌حل‌هاي مناسب را براي حل مشكل تعيين كند
4-50- معيارهايي براي تصميم گيري تعيين كند
5-50- راه‌حل‌ها را با معيارهاي مورد نظر مقايسه كند
6-50- دليل انتخاب هر يك از راه‌حل‌ها را انتخاب كند
7-50- پيامدهاي انتخابي تصميم را مشخص كند
13/3

13/3

13/3

13/3

13/3
13/3

13/3

13/3
87/96

87/96

87/96

87/96

87/96
87/96

87/96

87/96
برنامه ريزي درصد غير قابل قبول درصد قابل قبول
8-50- موانع موجود براي رسيدن به پيامدهاي مورد نظر را تعيين كند
9-50- از منابع مورد نياز براي حمايت از تصميمات استفاده كند
10-50- مواردي را كه در تصميم‌گيري‌ها در تناقض با نظرات همكاران ديگر است مشخص كند
11-50- تصميمات با زمينه‌هاي اجتماعي و محيطي تناقض نداشته باشد
12-50- در تصميم‌گيري‌ها به موارد قانوني توجه كند
13-50- راه‌حل‌هاي مختلف را تجزيه و تحليل كند
14-50- يك يا چند راه‌حل را از بين راه‌حل‌ها انتخاب كند
15-50- از تصميم‌گيري‌هاي خود احساس رضايت كند
13/3


13/3

07/6

07/6

13/3
13/3

13/3

23/3
87/96


87/96

93/93

93/93

87/96
87/96

87/96

87/96
51- برنامه‌اي براي بيماري‌هاي جديد داشته باشد 68/9 32/90
52- برنامه‌اي براي اجراي طرح‌هاي تصويب شده داشته باشد
25/6
75/93
53- برنامه‌اي براي تعيين نياز آموزشي كاركنان، بيماران، خانواده‌ها و جامعه داشته باشد
5/12
5/87
54- برنامه‌اي جهت جمع‌آوري اطلاعات مربوط به خطاهاي پرستاري داشته باشد
_
100
55- پرستار با صلاحيت و شايسته‌اي را براي انجام وظيفه در زمان عدم حضور خود، به صورت كتبي معرفي نمايد.
13/3
87/96
56- تعيين برآيندهاي مورد انتظار، نحوه اختصاص دادن و استفاده از منابع انساني و مالي سازمان
13/3
87/96
57- مدارك كليه برنامه‌ها و دستاوردها موجود باشد _ 100

بحث:
از جمله استانداردهايي که از درصد مطلوبيت کمتـري برخـوردار بودنـد استانـدارد شماره 19 برنامـه‌‌‌ ريـزي مربـوط بـه ايالـت auth (12) و ماساچـوست (13) مـي‌باشند. ايـن استانـدارد 84/37 درصد مورد قبول واقع شد و تنها تغيير ويرايشـي داشت. اما با توجه به وضع کنوني که مـدير پرستـاري نقشـي در استخـدام کارکـنان پرستاري ندارد نيـاز به تدوين سياست‌هايـي از طرف مراجع ذيصلاح و خصوصاً نظام پرستاري کشور در زمينه اجراي اين استاندارد است.
استـاندارد شماره 53 برنامه ريزي مربوط به ايالت کنتاکي آمريکا (14) است که با 5/87 درصد مورد قبـول واقع شـد. با توجـه به اينکه تعييـن نيازهـا پايه اصلي برنامه ‌ريزي مدير پرستـاري و جزئـي ضروري براي بقـاء سازمان‌هـا محسوب مـي‌شود مي‌توان با تمهيداتـي از جمله تفويـض اختيار زمينه‌هـاي عملـي اجـراي اين استانـدارد را فراهـم نمود. قابـل ذکـر است کـه استانـدارد زير70 درصد نداشتيم. ساير تغييرات اعمال شده در استانداردها به صورت ويرايشـي يا نگارشي بـوده که براسـاس پيشنهادات و اظهـار نظـرات واحدهاي مورد پژوهش صورت گرفته است. اين پژوهش تنها مي‌تواند گامي کوچک در راه حرفه پرستاري باشد و در صورتي مؤثر واقع مي‌گردد که به استانداردسازي کليه واحدهـاي پرستاري، بيمارستان، دانشـگاه و کليه قسمت‌هاي مربوطـه توجـه شود تا به توان حرکتي همزمان در جهت توسعه کيفيت داشت. پژوهشگران اميدوارند اين پژوهش در موارد زير به‌ کار گرفته شود:
- اعتباربخشي سيستم مديريت پرستاري کشور.
- کمـک به برنامه‌ ريـزان در سطـح وزارتخانـه جهت تدوين و بازنگـري آيين‌نامه‌هـاي مربـوط به پرستاري
- تدوين کتابچه راهنما براساس استانداردهـاي پيشنهادي براي ارزيابي‌هاي دروني.
در اينجا لازم است از همکاري کليه صاحب- ‌نظران مديريت پرستاري كشور كه ما را در ايـن
پژوهش ياري رساندند تشکر و قدرداني کنيم.


منابع:

1. رضائيان ع. مباني سازمان و مديريت، چاپ دوم، تهران: نشر سازمان مطالعه و تدوين کتب علوم انساني دانشگاه‌ها، 1383.
2. هروآبادي ش و مرباغي الف. مديريت پرستاري و مامايي تهران: انتشارات دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي-  درماني ايران. 1375.
3. طبيبي ج  و عابدي ق. 2000 نکته مديريت. چاپ اول، تهران: نشر عبادي‌فر 1382.
4. سالاري ح.  مديريت در پرستاري. فصلنامه جيرفت 1383؛ 2 (6): 1.
5. Marquis L, Huston C. Leadership roles and management functions in nursing. 5th ed. Lippincott Williams and wilkins. 2006.
6. Patti T.  Quality of work life: a leadership imperative. The Canadian nurse; 100 (6): 10.
7. صاحب‌زاده م. بررسي ميزان رعايت استاندارد در بخش CCUبيمارستان‌هاي وابسته به دانشگاه علوم پزشكي اصفهان. پايان‌نامه كارشناسي ارشد. اصفهان: دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي اصفهان. 1385.
8. رونق ي. مطالعه کارواستاندارد شغل. چاپ اول، تهران: انتشارات مرکز آموزشي مديريت دولتي. 1380.
9. دانشيان د. بررسي مشکلات ناشي از فقدان استانداردهاي حسابرسي در دانشگاه‌هاي دولتي استان اصفهان، پايان‌نامه کارشناسي ارشد آموزش مديريت دولتي. اصفهان: مركز آموزش مديريت دولتي. 1378.
10. Lindberg J B, Hunter M L, Kruszewski. Introduction to nursing. 3rd ed. Lippincott.
11. صدقياني الف. ارزيابي مراقبت‌هاي بهداشتي و درماني و استانداردهاي بيمارستاني. تهران: انتشارات معين و علم و هنر. 1376.
12. Department of human services, oregan administrative rules, 411-086-0020, stat Auth.
13. Swansburg R C, Swansburg R J. Introduction to management leadership for nurse manager. 3 rd ed. Jones and Bartlet. 2002.
14. University of Kentucky hospital. Nursing service position description operations Nursing service director. Mc.uky.edu/uk nursing/assets/operations nursing service director.

آموزش پرستاری جامعه‌نگر به روش Service learning: يادگيري همزمان با ارائه خدمت

چكيده
مقدمه: انجمن دانشكده‌هاي پرستاري آمريكا، لزوم توجه به تربيت دانشجويان متبحر با مهارت‌هاي فني "بررسي و شناخت"، "تفكر انتقادي" و "برقراري ارتباط مؤثر" را متذكر شده‌اند كه روش آموزشي "يادگيري همزمان با ارائه خدمت" به‌عنوان يك تجربه يادگيري مشاركتي در ضمن ارائه‌ي خدمت به مردم، امكان تجربه‌ي اين مهارت‌ها را براي دانشجويان فراهم مي‌كند. در اين مقاله با  اين روش آموزش باليني آشنا  مي‌شويد.
روش‌ها: اين مقـاله مروري با هدف معرفي "يادگيري همزمان با ارائه خدمـت" به‌عنوان يك روش آموزشـي سودمند و متفاوت با كارآموزي‌هاي مرسوم با كمك جديدترين مقالات علمي- تحقيقاتي، از طريق جستجوي كتابخانه‌اي (ديجيتال و دستي) از بين بيش از 250 عنوان مقاله و نهايتاً انتخاب20 منبع تدوين شده است. در اين مقاله درباره‌ي مفهوم "service learning"، تاريخچه، اصول، انواع، مزايا و كاربرد آن در آموزش جامعه‌نگر علوم بهداشتی و پرستاری بحث شده است.
نتايج: "يادگيري همزمان با ارائه خدمت" تاريخچه‌اي در حدود يك قرن دارد كه بيشتر در كشورهاي پيشرفته در دوره‌هاي اختياري يا اجباري ارائه مي‌شود. اين روش با روش‌هاي مرسوم كارآموزي و عرصه متفاوت است زيرا فقط به يادگيري باليني و آكادميك دانشجويان توجه ندارد بلكه بيشتر بر رفع نيازهاي واقعي و مزاياي آن براي مددجويان (افراد، گروه‌ها و جامعه) تأكيد دارد. رعايت پنج اصل براي محقق شدن اين روش توصيه شده كه عبارتند از: انتخاب پايگاه مناسب، كاربرد براي آموزش دانشجو و خدمت به جامعه، دريافت بازتاب از تجارب دانشجويان، درك تمايزات و شنيدن صداي جامعه (توجه به تقاضاهاي مردم).
بحث: "يادگيري همزمان با ارائه خدمت" روشي ارزشمند براي آموزش دانشجويان پرستاری و سایر رشته‌هاي علوم بهداشتي است زيرا در ضمن اينكه دانشجويان را براي كسب مهارت‌هاي شغلي آماده مي‌كند با توجه به مزاياي اين روش می‌توان در برنامه‌هاي آموزشي جامعه‌نگر، مراقبت بهداشتي در سطح جامعه، تحت نظارت مربيان كارآزموده طراحي و اجرا نمود.
واژه‌هاي کليدي: روش‌های آموزش بالینی، يادگيري همزمان با ارائه خدمات.

مقدمه:

تغییـر ترکـیب جمعیـت با افـزایش امید بـه زندگی، تنوع فرهنگـی و تغییر الگوی بیماری‌ها از بیماری‌هـای واگیـردار به سوی بیماری‌هـای مزمن همراه با هزینه‌هـای بالای خدمات درمانی باعث شده که ساختار سیستم بهداشتـی درمانی در اکثر جوامـع در حال توسعه و توسعه یافته از
تمرکز بر مراقبت و درمان به سوی پیشگیری و
ارتقاء سلامت تغییر کند و ارائه "خدمات
جامعه‌نگر" در بطن جامعه روز به روز گسترش
بیشتری یابد.
بنابراین انتقال جایگاه و تغییر محدوده ارائـه خدمـات بهداشتـی، درمانـی ایجاب مـی‌کند که سیستم آموزش علوم بهداشتی از جمله پرستاری نیز بیش از پیش به‌تربیت "نیروهای جامعه‌نگر" و پرستاران ماهر در بهداشت جامعه بپردازد.
تأکید"خدمـات جامعه‌‌نگر" در پرستاری بـر حفـظ و ارتقـاء سطـح سلامتـی، بهبود کیـفیت زندگی و پیشگیری از بیماری‌هـا در کل جامعـه است، اگرچه عمدتاً بر محـوریت فرد و خانواده توجـه دارد. مفاهـیم اولیـه خـدمات پرستـاری جامعه‌نگر عبارتند: از مراقبت از خود (Self care) و مراقبت‌های پیشگیرانه (Preventive care) دو مفهـوم دیگر در این زمینه عبارتند: از پیوستگـی خدمات و تشریک مساعی (1و2و3).
امـروزه دانشگاه‌هـای معتبـر دنیا و از جملـه انجمن دانشکده‌های پرستاری آمـریکا، توجه به تربيـت دانشجويـان متبحـر با مهارت‌هـاي فنـي بررسي و شناخت، تفكر انتقادي، برقراري ارتباط مؤثر و... را مدنظر قرار داده‌اند جهت تأمین ایـن رسـالت و تأمیـن کادر بهداشتی جامعه‌نگـر بـه منظـور ارائـه خدمـات جـامعه‌نگـر لازم اسـت دانشجویـان شرایـط واقعـی تجـارب يادگيـري متناسب با اهداف آموزشی و خدمات جامعه‌نگر را براساس "برنامه‌‌های آموزشی جامعه‌نگر " فرا گیرند و کاربرد دقیقی از آموخته‌ها را در شرایط واقعی تجربه نمایند (4 و5 و6).
آمـوزش جامعه‌نگـر آموزشـی اسـت کـه در
جنبه‌های عملیاتی خود تمام مشکلات بهداشتی را در نظر مـی‌گیرد و هدف آن تربیت نیروهـای جامعه‌‌نگری است که می‌خواهند و می‌توانند به جامعـه خود خدمت کننـد و به نحو مؤثـری با مشـکلات بهداشتـی در تمـام سطـوح مواجـه شونـد (5). در ایـن روش از جـامعه بـه عنـوان محیط يادگيري بیشترین استفاده به‌عمل می‌آید و در این محیط نه تنهـا دانشجویان بلکه استادان، اعضـاء جامعه و نمایندگان دیگر بخش‌ها نیز به نحوی مشارکت فعـالانه دارند.
در کشـور مـا "برنامـه کـارورزی در عرصـه پرستاری" به‌‌‌عنوان یک روش آموزشی جامعه‌‌نگر در سـال 1369 توسـط شاخـه پرستاری مامایـی ستاد انقـلاب فرهنگـی ارائـه شـد و در دی‌مـاه همان سال به‌دلیل مشکـلات دانشجویان مجـدداَ توسـط متخصصـان آمـوزش، خدمـات و بـورد پرستاری در کارگاه «برنامه‌ریزی آموزشی» مورد تجـدید نظر قرار گـرفت و نهایتاَ با هـدف کلی "تربیت پرستارانی کـه دانش، نگـرش و مهارت لازم را جهت ارائه خدمات پرستاری در سطـح جـامعه داشته باشند و بتواننـد به عنوان یکـی از اعضـاء تیم بهداشتی مراقبت‌های لازم را به فرد، خانواده و جامعـه ارائه دهند" به تصویب رسید.
اهـداف جزیـی این طـرح در قالـب کلـی عبارتند از:
"استفـاده از نقـش‌هـای مختلـف پرستـاران شامـل نقش‌هـای مراقبتـی، برقراری ارتبـاط بـا خانواده و مددجو، مشاوره و راهنمایی مددجویان در خانواده و جامعه، مربی و آموزش دهنـده در مسائل خود مراقبتی و افزایش اطلاعات، نماینده و حمـایت کننده در موارد حقوقـی، عامل ایجاد تغییر برای اصـلاح رفتارهـای بهداشتـی و نهایتاً مشـارکت دانشجویان در تحقیقات بهداشتـی در سطـح جامعه و مدیریـت و رهبـری برنامه‌هـای بهداشتـی، کـه همـه ایـن نقش‌هـا در سـه بعـد پیشگیری سطح اول، دوم و سوم در محدوده‌‌‌های مختلـف بهداشتـی– درمانـی اعم از بیمارستـان، درمانـگاه، محیـط کار، مدرسه و منـزل قابلیـت اجرایـی دارند (7و8). علـی‌رغم تدوین اهـداف وسیع و همه جانبـه و توجه به طراحی سیستـم آموزشی جامعه‌نگر بـرای دانشجویـان پرستاری ارائـه دروس کار آمـوزی و کـارورزی در حـال حاضـر بـه نحـوی اسـت کـه بیشتـرین وقـت دانشجویان در مراکز بهداشتی– درمانی صرف رسیدگی به امور مراجعین در ارتباط با پرونده- ‌های بهداشتـی- درمانی و ثبت آمار و گزارشات بهداشتی می‌شود کـه به ‌‌طـور معمـول توسـط کـاردان بهـداشت خانـواده، ماما یا بهـورز انجام مـی‌شود، بنابـراین بـرای دانشجویـان پرستـاری عملاً در زمینه ارتباط نزدیـک با منابـع جامعه و مخصوصاً خانواده‌ها فرصت کافی باقی نمی‌ماند و حتـی گاهـی در پروژه‌هـای بازدیـد منـزل و بـازدید جامعـه فقـط به بازدیدهـای سطحـی و بازگویی مطالب تئوری در شرایط کلاسیک اکتفا می‌شود.
به کارگیری روش "يادگيري همزمان با ارائه خدمت" مـی‌تواند در راستای اصلاح رویه‌‌هـای آموزشی موجود و بـه منظـور کاربـرد خدمـات دانشجویـان در سطـح جامعـه روشی مناسب و سودمنـد باشد. این مقالـه به معرفـی ایـن روش نویـن بـرای آمـوزش عملـی دروس بهداشـت جامعه دانشجویان پرستاری مي‌پردازد تا همه‌ي اهـداف طرح آموزش جامعه‌نگر را پوشش داده و مـوجب ارتقاء سطـح آموزشی دانشجویـان و مهارت‌های عملی آنان در زمینه برقراری ارتباط مؤثـر بـا مددجویان، تفکر انتقادی، ابتکار عمل و همزمان با آن تقـویت مهارت‌هـای مدیریـت، رهبـری و مشاوره ‌شود زيرا به عقیده بسیاری از متخصصین لازمه کار با فـرد، خانـواده، گروه‌هـا و جامعه فراگیری این مهارت‌ها است كه نهایتاً مـوجب ارتقاء سطح بهداشتی جامعه می‌شود (3 و9 و10 و11 و 12).
مواد و روش‌ها:
اين مقالـه مروري با هدف معرفي "يادگيري همزمان با ارائـه خدمت " به ‌عنـوان يـك روش آموزشـي سودمند و متفـاوت با كارآموزي‌هـاي مرسـوم با كمـك جديدتريـن مقـالات علمـي-تحقيقاتـي، از طريـق جستجـوي كتابخانـه‌اي (ديجيتال و دستـي) از بين بيش از 250 عنـوان مقاله و نهايتاً انتخاب20 منبع تدوين شده است.
نتايج:
در ادامه مقاله آنچه از مرور مقالات به دست آمده در قالب عناوين اصلي: تاريخچه و تعريف "service learning"، اصـول، انـواع، مزايـا و كاربـرد آن در آمـوزش جامعـه‌نگر براي علـوم بهداشتی و پرستاری دسته‌بندي  و ارائه مي‌شود:
تاریخچـه و تعریف "يادگيري همزمان بـا
ارائه خدمت"
يادگيـري همزمان با ارائه خدمت كه به‌جـاي
ترجمه كلمه اصلي "service learning" از اين به بعد استفاده مي‌شود به معني ارائه خدمات و آموزش همزمـان به فراگیران در بستر جامعـه است و سابقـه‌ای در حـدود یک قـرن دارد. در اغلـب كشورهـاي دنيـا از اوایـل سـال 1900 میلادی تاکنون، اغلب برنامه‌های آموزش عملـی دانشجویـان در جامعـه در راستـای خدمت بـه جامعه به موازات اهداف آموزشی توسعـه یافتـه است. در طـی سال‌هـای 1960 تا 1970 تمایـل جدیدی برای اشکال دیگری از يادگيري تجربی به نام "يادگيري همزمان با ارائه خدمت" شـکل گرفته است که تا حدودی با روش‌های قبلی به شکل کارآموزی مرسوم در کلینیک‌ها، مکان‌های عملی و آزمایشگاه‌ها تفاوت دارد.
"يادگيري همزمان با ارائه خدمت" براسـاس نگرش ساختار گرایانی است که معتقدند تولید و ساخـت دانش در افـراد از دانش و تجـربیات پایـه و مقـدماتی شـروع مـی‌شود و بـه طـرف فرآیند يادگيري، تغییر و بحث پیرامون اطلاعات جدیـد در زمینه اجتمـاع و محیـط فـردی پیش مـی‌رود. در حقیـقت در ایـن روش آموزشـی مفهـوم یادگیـری دوطرفـه ناشـی از تجربیـات دانشجویان در حین آموزش، ضمن مشارکت و ارائـه خـدمت در شرایط واقعـی در جامعـه به دسـت مـی‌آید و جامعه نیـز به طور مستقیـم از منافع این روش بهره‌مند می‌گردد.
در این روش هم جامعـه و هم دانشجو سود برده و فراگیـران فعالانـه به تولیـد علم و ارائـه خدمـات مرتبط با اهداف آموزشـی می‌پردازند. اساس کار این روش دریافت بازخورد از جامعه و مدرسان است که به فراگیران فرصت مـی‌دهد دانش جدیـد خـود را با دیگـران مطـرح کنند و آموخته‌های خود را برای دیگران معنادار کنند. با توسعه نگرش‌ها، باورها و رفتارهای دانشجویان در ارتباط با جامعه، دانشجویان علاوه بر تقویت مهارت‌هـای ارتباطـی و خلاقیـت، شهروندانـی مطلع، مسؤولیت‌‌پذیـر و آگاه خواهند شد کـه از این مهارت‌هـا در تمام مراحـل زندگی خود نیز استفاده خواهند نمود (13و14و15).
وجـه تمایز "يادگيـري همزمـان با ارائـه خدمت" از روش‌‌هـای کارآموزی مرسـوم و سنتی (Traditional clinical work field):
در جامعه چالش‌های مختلفی که دانشجو در روش "يادگيري همزمان با ارائه خدمت " با آن مواجه می‌شود باعث کـسب برخی مهارت‌هـای رده بالای سطوح يادگيري از جمله مهارت‌هـای لازم برای برخـورد با افـراد، خانواده‌ها و جامعه مـی‌شود که از طریق کلاس‌های درس تئوری و حتی روش‌هـای سنتی و مرسوم آمـوزش (کار- آموزی) کسـب نمـی‌شود. این روش در ضمـن ارائه خـدمات به جامعه منجر به ایجـاد آمادگـی حرفـه‌ای و يادگيري دانشجو مـی‌شود و در اثـر مشارکت و سهیم شدن با جامـعه منجر به ارائـه بازخورد و درک عمیق رویه‌های فردی و کسب تعهـدات دانشجویـان بـه عنـوان یـک شهرونـد خوب مـی‌شود. این دو موضوع یعنـی دریافت بازخـورد از جـامعه و درک عمیـق رویـه‌هـای فـردی و مسؤولیت‌‌‌هـای شهروندی وجه تمایز این روش از دیگر روش‌های کارآمـوزی مرسوم و سنتـی است که اکثر کارشناسان معتقدند برای کارایـی بیشتر دانشجویان پرستاری و سایر علوم بهداشتی در سطح جامعه زیربنایی و مهم هستند (14و15 و 16).
مهارت‌هایی که از طریق "يادگيـري همزمان با ارائه خدمت" به دست می‌آید:
در روش "يادگيري همزمان با ارائه خدمت" دانشجو برای کار با جمعیت‌های تحت پوشـش از کلاس درس بـه جامعه فراخوانـده می‌شود و ایـن روش باعـث تقویت مهارت‌های مختلـف مورد نیاز برای کار با جامعه می‌شود. متخصصان اذعان دارند که در دروس مختلف پرستاری، کار درمانـی، فیزیوتراپـی و سایـر رشته‌هـای عـلوم پزشکـی مرتبـط بـا مسائـل انسانـی، نمـی‌توان مهارت‌های لازم برای برخورد با افراد خانواده‌ها و جامعـه را از طریق کلاس‌هـای درس تئـوری و حتـی روش‌هـای سنتـی و مرسـوم آمـوزش (کارآموزی) در مراکز به دانشجویان منتقل نمود بلکه چالش‌هـای مختلفی که دانشجـو در روش "يادگيري همزمان با ارائه خدمت" با آن مواجـه مـی‌شود، باعث کـسب برخی مهارت‌هـای رده بالای سطوح يادگيري می‌شود که در کلاس‌‌های درس سنتی کسب نمی‌شود.
برای اجرای اصولی و واقعی روش "يادگيري
همزمان با ارائه خدمت" توصیه شدید بـر کسب
بینش فردی همراه با روش‌های کاملاً برنامه‌ریزی شـده و زمان‌بنـدی شـده برای ارائه بازخـورد و تعالـی نفس و کشف خود وجود دارد. بنابرایـن در حیـن "يادگيـري همزمـان با ارائه خـدمت" عـلاوه بـر ارائـه خدمـات و آمـوزش در کنـار یکدیگـر، مهارت‌ها و ارزش‌هایـی که معتقدیـم برای پرستـاری و بهداشت جامعـه هر دو زیـر- بنایی هستند به دست می‌آید (14). روش آموزشی "يادگيـري همزمان با ارائه خدمت" با توجه بـه کسب تجـارب دست اول و عملـی در برخـورد بـا مسائـل روزمره در محیـط واقعـی منجـر به کسب مهارت‌های زیادی مـی‌شود که مهمتـرین آنها عبارتند از:
1- تقویـت مهارت‌هـای تفکـر و استـدلال انتقـادی (Critical thinking and reasoning)
2- تکامـل ارتباطات بین فـردی و فـردی و استفاده از روش‌های ارتباط درمانی مؤثر
3- تقویـت مهارت‌هـای بررسی و شنـاخت جامعه و خانواده
4- درک کامـل و کاربـرد اطلاعـات اساسی (Core information)
5- تسهیـل همـکاری و مشـارکت طولانـی مدت دانشگاه و جامعه در ارتقاء سلامت جامعه
6- کشف توانایی‌ها و منابع جامعه
7- هدایت بحث‌های بهداشتی از دیدگاه‌‌‌های مختلف
8- تقـویت مهارت‌هـای رهبـری و تشـکیل گروه
9- توسعـه علاقـه و تمایـل دانشجویـان بـه يادگيري عمیق مبتنی بر تجربه
10- تقویت مسئولیت‌های اجتماعی به عنوان یک شهروند خوب
11- ارائـه فعالیت‌ها و تمرینات با اندیشـه و
تفکر عمیق و همراه با ارائه بازخورد
12- تقـوی مهـارت‌هـای حـل مشکـل (Problem solving) (1و6و9و13و14و16).
انـواع بـرنامه‌هـای آموزشـی بـه روش "يادگيري همزمان با ارائه خدمت"
آموزش به روش "يادگـيري همزمان با ارائـه خدمت" می‌تواند به چهار صورت اجرا شود:
1- اولویت يادگيري دانشجو
2- اولویت با خدمت به جامعه
3- اولویت با هر دو (يادگيري همراه با ارائه خدمت) در برنامه آموزشی مدون و رسمی
4- اولویت با هر دو (يادگيري همراه با ارائه خدمت) بدون برنامه آموزشی رسمی (13).
اصول آموزش به روش "يادگيري همزمان با ارائه خدمت"
محققـان مختلـف کاربـرد اصولـی را بـرای مؤثرتـر شـدن آمـوزش بـه روش "يادگيـري همزمان با ارائـه خدمت" توصیه نموده‌انـد که عبارتند از:
اصل اول: انتخـاب یـک پایـگاه و مـکان منـاسب بـرای ورود دانشجویـان بـه جامعـه (Placement quality).
برخـي محققين انتخـاب یک پایگاه منـاسب
بـرای ورود بـه جامعـه را در مـوفقیت طولانـی مـدت برنامه‌هـای "يادگيـري همزمـان با ارائـه خدمت" ضروری دانسته‌اند. این پایگاه می‌تواند باعـث جلب اعتماد، تقویت فـرآیند يادگيري و تسهیل ارتباط با جامعه شـود. این مراکز عبارتند از مراکـزی کـه خدماتـی را بـه جمـعیت‌هـای مختلف ارائه می‌دهند و دانشجو را برای کار با افـرادی کـه به‌ طـور معمـول در کـلاس درس، اجتماع و سیستم‌‌‌های مراقبت بهداشتـی مرسـوم در جامعه قابـل دستیابی نیستند آمـاده می‌کند یا خدمات که فرصت تجربه نقش‌هـای رهبـری را برای برنامه‌ریزی و تعامـل بـا مددجویـان فراهم می‌کنند. همچنین خدماتـي که در آنهـا فراگیران بتواننـد با مددجویـان دارای مشکـلات خـاص تعامل برقرار کرده و مهارت‌هـای حل مشکل را به کار برند (13و17 و18).
اصـل دوم: کارآیی "يادگيري همزمان بـا ارائـه خدمـت" برای جامعـه و دانشجویـان (Application between classroom and community)
براسـاس نظر سیفر (Seifer) دانشجویـان در طرح "يادگيري همزمان با ارائه خدمت" علاوه بر این که به‌طـور مستقیم تعهـدات خـود را بـه جامعه ارائه مـی‌دهند، باید بین مطالب تئـوریک دانشـگاه و نقـش خـودشـان در جایگـاه ارائـه دهندگان مراقبت بهداشتـی ارتباط برقرار نموده و در زمینه‌ای که خدمات ارائه می‌شود، يادگيري داشته باشند (3).
دانشجویـان در "يادگـيري همزمـان با ارائـه خدمـت" باید بتوانند با استفـاده از مهارت‌هـای تفکر انتقادی و مهارت‌های بین فردی و ارتباطی در جهت مرتفـع ساختن نیازهای مددجویان بـه بهترین نحو اقدام نمـایند و مدرسین و هماهنگ کننده‌های کارورزی دانشجویان باید آنها را برای تغییـرات مربوطـه و متکـی به خود شدن یـاری دهنـد. براسـاس نظـرات جاکوبـی (Jacoby) و همـکاران "يادگيري همزمـان با ارائه خدمـت" بایـد اهـداف کلـی يادگيـري دانشجویـان را بـا نیازهـای جامعه ترکیـب نماید، این رویکـرد در نهایت باعث تقویت يادگيري فراگیرانی می‌شود که در این روش آموزشی درگیر بوده‌اند (6و13).
اصـل سوم: تفكر (Reflection)
جـزء اساسـی "يادگيـري همزمـان بـا ارائـه خدمت" عبارت است از ارائه تفكر، دانشجویان حین ارائه خدمت باید به فکر کردن درباره ایـن مسائل مشغـول شوند که ارائه خدمت به جامعه شامل چه کارهایـی است؟ طی این برنامه آنهـا چه تجاربـی از جامعـه کسب مـی‌کنند؟ تأثیـر ایـن تجـارب بر کارآیی شغلی آنها چیست؟ در طی تفكر فرد در چرخه‌ای از تفکرات درونـی و تمرینـات عملی براسـاس تجارب، دیدگاه‌هـای درونـی و تجزیه و تحلیل مشارکتی وارد شده و در نهـایت به سنتـز اطلاعـات مـی‌رسد. در این فـرآیند مربی به جـای "ارائه دهنده اطلاعـات" بیشتر نقش "راهنما" را برای دانشجو ایفا می‌کند.
تعـدادی از فعالیت‌هایی کـه بـرای تفكـر از دانشجویان خواسته می‌شود عبارتند از: نوشتن وقایع روزانه و خلاصه کارها به‌صورت گزارش (Journaling) همراه با سئوالات جستجوگرانه و کاوشگـرانه از سوی مربـی و روش‌‌هـای بحـث به صـورت بولتـن بـورد (Bulletin-Board) در اینترنت (13و19و20).
اصل چهـارم: درک تمایزهـا و تفاوت‌هـا (Diversity)
"يادگيري همزمان با ارائه خـدمت" از طریق ژرفانگـری فرصت‌هایی برای تبدیـل تئوری بـه‌ عمل فراهم می‌کند.
دانشجویـان در "يادگيري همزمـان بـا ارائـه خـدمت" می‌توانند عقاید مشتـرک بین افراد بـا تجارب، زمینه‌ها و نگرش‌های فرهنگی متفاوت را پیدا کرده و تمایزات موجود را درک نمایند. گاهی محیط "يادگيري همزمان با ارائه خدمت" آن چنان با محیط پیرامون دانشجویان متفاوت است که فراگیران برای سازگاری با این محیط و نشان دادن عکس‌العمـل مناسب باید به سختی تـلاش کننـد. ولـی در نهایت بازخوردهایـی که دانشجویان ارائه می‌دهند، توانایـی آنها را برای درک ایـن نکتـه نشان مـی‌دهد کـه "علی‌رغـم تفاوت‌‌هـای فـردی، برای هر کسـی یک سـری نیازها، خواسته‌هـا و تمایلات مشترک با دیگران وجـود دارد" درک ایـن تمایـزات و تفـاوت‌هـا بستگـی به گستـردگی يادگيري همزمـان با ارائه خـدمت و کیفیـت و کمـیت جایـگاه آن دارد. بنابراین اگر دانشجویان عمیقاً تمـایزات را درک کنند، می‌توانند فراتر از محدودیت‌های اجتماعی اقتصادی این مسائل را تجربه کنند (13 و7 و18).
اصل پنجم: درک نیـاز (Need) و تقاضای (Demand) واقعی جامعه يا شنیدن صدای مردم (Hearing the voice of the community).
"يادگيـري همزمـان بـا ارائـه خدمـت" بـه دانشجـو کمـک می‌کنـد کـه فـرد را در محیط واقعـی‌اش بررسـی کنـد و در وقایـع روزانه بـا آنها وارد عمـل شود. تعامـل دانشجو با جامـعه باعث می‌شود که نیازهـای جامعـه را به خوبـی درک کنـد و ایـن متفـاوت از سئـوالات بالینی است که یک جواب مشخـص دارند.
طـی فرآیند بررسی و شنـاخت جامعه که در "يادگـيري همزمـان بـا ارائـه خدمـت" انجـام مـی‌شود، دانشجـو با شناخـت محیـط فیزیکـی، روانی- اجتماعـی، ارزش‌ها و اعتقادات جامعه و انواع امکانات اجتماعی می‌تواند نیازهای واقعی و تقاضاهای جامعه را نیز درک کند (13).
مزایـای آموزش به روش"يادگيري همزمـان با ارائه خدمت"
برای آموزش به روش "يادگيري همزمان با ارائه خدمت" مزایای بسیاری ذکر نموده‌اند از جمله اینکه:
1- این روش هم برای يادگيري دانشجو و هم برای دریافت خدمات توسط جامعه مفید است.
2- راهی برای تمرین داوطلبانه مهارت‌هـای عملی در کار با جامعه بدون اجبار تجارب بالینی رسمی است.
3- سبـب اجـرای فرآينـد يادگيري براساس نیازهـای جامعـه، اولـویت‌هـا، برنامه‌ریزی‌‌هـای
جمعیتی و اهداف آموزشی انعطاف‌پذیر می‌شود.
4- دانشجویـان را در موقعیت‌هـای تجـارب يادگيـري (Learning experiences) متفـاوت ماننـد کار بـا مؤسسـات اجتماعـی بهداشتـی و مـواجهه بـا جمعیت‌هـای خـاص بیمـاران در جامعه قرار می‌دهد که در کلاس‌های تئوری به‌ دسـت نمی‌آید، بنابراین مشـارکت و همـکاری کادر بهداشتی، ارائه دهنـدگان خدمات و جامعه را فراهم می‌کند.
5- سبب درک عمیق تفاوت‌های فرهنگی و ارزش‌هـا، زبان، سبک زندگـی، وضع اقتصـادی اجتماعـی و مسائل مربوط به سنین مختلـف در حین آموزش می‌شود.
6- سبـب کسب مهارت‌هـای تفکر انتقـادی می‌شود که مستلزم آزمون آگاهانه، سیستماتیـک، عقلانـی و هدفمند تجزیه و تحلیل اطلاعات بـه منظور نتیجه‌گیری مناسب و اغلب خلاقانه برای حل مشـکل است. این نوع تفکـر امروزه بـرای فعالیت‌های دانشجویان علوم بهداشتی در چهـار چوب یک فرآینـد سیستماتیـک حل مشـکل در جهـت رفع نیازهـای مـددجو و تعییـن بهتریـن مداخلـه به نحو مطلوب ضروری است. فرآینـد مشـکل‌گشایـی شبیـه فرآینـد تحقیـق و شامـل مراحـل متوالـی بررسـی و شناخـت، تجزیـه و تحلیل موقعیت و تشخیص مشکلات، توانمندی- ‌‌هـای موجود و احتمالی، برنامه‌ریزی جهت حل مشکل، مداخله و ارزشیابی است. تقویت مهارت تفکر انتقـادی باعث می‌شـود ذهن فرد باز باشد و بـا کنجکاوی و حقیقت‌‌جویـی به‌دنبال یافتـن پاسخ‌ها و راهکارهای احتمالی برای حل مسائل و مشکلات باشد (16).
7- سبب کسب مهارت‌هـای برقراري ارتباط درمانـی و مـؤثر مـی‌شود کـه به‌طـور خلاصـه عبارتند از: 1) گوش دادن، 2) سکوت به موقع، 3) بازگو کـردن شنیده‌هـا، 4) ارائه بازخـورد و انعـکاس، 5) روشن‌سازی و درخواست توضیح، 6) توجه، 7) بازگشایی مفاهیم و مطالب گفته شده، 8) شوخ طبعـی و گشاده‌رویـی، 9) ارائـه اطلاعـات، 10) بیـان ادراکـات، 11) شناخـت موضـوع، 12) دادن حق انتخاب به مددجو و... .
8- از طریق ایـن روش ارزش‌‌هـای اخلاقی دانشجویـان از قبیـل همدلـی، خـود آگاهـی و اعتماد به نفس تقویت می‌شود.
9- از طریق این روش مهارت‌هـای پویایی گروه (رهبری، مشارکت، مسئولیت‌پذیری و...) تقویت مـی‌شود. کـسب این مهـارت برای کار بـا گروه‌هـا در جامعـه و کلاس‌هـای آموزشـی گروهی لازم است.
10- در ایـن روش دانشجویـان عـلاوه بـر کسب مهارت‌هـای فـوق شهروندانـی مطلـع، مسؤولیت‌پذیـر و آگاه خواهنـد شـد که از این مهارت‌هـا در تمـام مراحـل زندگـی خـود نیز استفاده خواهند نمود. (1و2و6و9و 13و14).
نتيجه‌گیری و پیشنهاد:
"يادگيري همزمان با ارائه خدمت" روشـي ارزشمنـد براي آموزش دانشجويـان پرستاری و سـایر رشته‌هـاي علوم بهداشتـي است، زيـرا در حيـن اينكـه دانشجويـان را بـراي كسـب مهارت‌‌هـاي شغلي آماده مـي‌كند به آنها اجازه‌ي مشاركت مؤثر با جامعه را مي‌دهد و در صورت اجراي اصولـي هم براي دانشجـو و هم جامعـه مفيد است.
اصول مهم در اجـرای این روش عبارتند از: انتخاب یک پایـگاه و مکان مناسب بـرای ورود دانشجویان به جامعه، توجه به کارآیی "يادگيري همزمـان بـا ارائـه خدمـت" بـرای جامعـه و دانشجویان، ارائه بازخورد و تفكر، درک تمایزها و تفاوت‌هـای جامعـه و نهایتـاً درک نیازهـای واقعی جامعه و شنیدن صدای مردم با توجه بـه مزايـای ایـن روش بـرای يادگيـري مؤثرتـر دانشجویان و آمـاده نمـودن آنهـا برای کسـب مهارت‌های برقراری ارتباط مؤثر، تفکر انتقادی، حـل مشـکل و پویایـی گـروه و... مـی‌توان در برنامه‌هاي آموزشـي جامعه‌نگر براي دانشجويان علوم بهداشتی و پرستـاري، دوره‌هاي "آموزش- ‌‌هاي ‌خدمت‌رسـان" معـادل پیشنهـادی كلمـه‌ي "يادگيري همزمان با ارائه خدمت" را طراحي و اجرا نمود و به این تـرتیب از مزایـای آن بـرای جامعه و دانشجو بهره‌گیری نمود. اجرای اصولی این روش مستلزم هماهنگی بین بخشی و درون بخشی، تربیـت و استفاده از مربیـان کارآزمـوده و دارای تفکر خلاق و انتقادی و برخی تغییرات ساختاری در سیستم آموزشی و بهداشتی- درمانی کشور است که با برنامه‌ریزی صحیـح و اصولی قابل اجرا می‌باشد.


منابع:
1. Weiss MD. Spiegel K. Advanced practice nursing education opening doors to community collaboration. Advanced Practice Nursing Journal 2005; 5: (2).
2. علي نيا ش. در ترجمه: مفاهیم پایه بهداشت و پرستاری جامعه‌نگر. برونر و سودارث (مؤلفين). تهران: نشر سالمی. 1380.
3. Seifer S.D. Service learning: Community campus partnership for health professions education Acad. Med. 1998, 73: 273-277.
4. Connolly Charlene, Wilson Diane, Missett Regina. Associate Degree Nursing in Community- Based Health Center Network: lessons in collaboration. Journal of Nursing Education feb 2004; 43: 78-81.
5. علم‌داری میلانی خ. اهمیت ایجاد نگرش اجتماعی در آموزش پزشکی جامعه‌نگر. مجله پرستاری مامایی دانشگاه علوم پزشکی تبریز. 1372: 1 (1): 45-42.
6. Warren B.J, Donaldson R. Whaley M. Service learning: An Adjunct to therapeutic communication and critical thinking skill for baccalaureate nursing students. Journal of Nursing Education Mar 2005; 44: 147.
7. مداح س. صورتجلسه کارگاه برنامه‌ریزی پرستاری جامعه‌نگر. دفتر پرستاری وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی. دی‌ماه 1369.
8. اسدپور م، عبدی م، اسکندری م. بررسی جامع طرح کارورزی در عرصه و ارائه راه حل سمینار مسائل پرستاری، دانشگاه تربیت مدرس آبان 1377: 19.
9. Narsavage G.L, Batchelor H, Lindell D. Chen YJ. Developing personal and Community learning in graduate nursing education through community engagement. Nursing Education Perspective Nov/Dec 2003; 24: 300.
10. Silcox H.C: A How – to- Guid to Reflection: Adding Cognitive learning to community service programs. Philadelphia PA: Brighton Press. 1993.
11. Jensen GM,Gwyer J, Hack LM. Expertise in physical therapy practictice, Boston MA: Butterworth- Heinemann. 1999.
12. Jacques L: Introduction to health care in: Rieke E, Seifer SD, Connorsk (eds). Service learning in health professions education: volume 1. A Syllabi Guide. Sanfransisco, CA: Community campus partnership for health 2000.
13. Hoppes Steve, Bender Denise, De Grace Beth Werner. Service learning is a perfect fit  for occupational and physical therapy education. Journal of Allied Health Washington. spring 2005; (34): 47-51.
14. Lundy Karen, Janes Shyrin, Community Health Nursing (Text Book): service learning discovery the self and developing community values,jones and Bartlett. 2001:246
15. خانکه ح، طاهری م.SERVICE LEARNING  مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی ویژه نامه شماره 10 مجموعه خلاصه مقالات سمینار آموزش در علوم پزشکی دانشکده پرستاری و مامایی اصفهان آذر ماه 1382: 57-58
16. Scott Sherry B, Harrison Adrienne D, Baker Thelma and Wills Joylinne Interdisciplinary community partnership for health professional students: A service learning Approach. Journal of Allied Health,Washington: spring 2005; (34): 31-36.
17. Eyler J, Giles D. Where’s the learning in Service learning? San fransisco CA: Jossey Bass Publishers. 1999.
18. Conner David B. The effect of course – related service projects in child development course. College Students Journal Mobile. Sep 2004; 38: 462-472.
19. http://academic.udayton.edu/aep/legaled/index.htm:students learning and legal education: report on service learingin a health care law class.
20. خراساني پ، جوزي م. Service learning"  روشي براي  ارائة «خدمت ضمنِ يادگيري» در آموزش پرستاري جامعه‌نگر"  مجله ايراني آموزش در علوم پزشكي شماره 14 ويژه ‌نامه خلاصه مقالات هفتمين همايش كشوري آموزش پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تبريز 1384 ص 34-35.

بررسي مشكلات اجتماعي، فرهنگي پرستاران زن شاغل در بيمارستان‌هاي وابسته به دانشگاه علوم پزشكي اصفهان

كلمات كليدي اين مقاله:منزلت اجتماعي، منزلت شغلي، مديريت، نارضايتي شغلي.

چكيده
مقدمه: نيروي انساني متخصص در هر سازمان جزء مهمترين محورها براي پيشبرد برنامه‌هاي آن سازمان به حساب مي‌آيد. در سيستم درماني يكي از گروه‌هاي متخصص و مؤثر جهت درمان بيماران گروه پرستاران مي‌باشد. در اين پژوهش به بررسي مشكلات پرستاران جهت برنامه‌ريزي براي به حداقل رساندن و يا رفع اين مشكلات و در نتيجه به بالا رفتن كيفيت درمان و بهبود بيماران پرداخته شده است.
روش‌ها: اين پژوهش يك مطالعه پيمايشي و مقطعي است. تعداد نمونه‌ها شامل 224 نفر از كارشناسان زن پرستار شاغل در بيمارستان‌هاي وابسته به دانشگاه علوم پزشكي اصفهان بوده كه به صورت تصادفي ساده انتخاب گرديدند و از طريق پرسشنامه داده‌ها گردآوري شده و با استفاده از نرم افزار SPSS و روش‌هاي آماري توصيفي و تحليلي مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت.
نتايج: يافته‌ها نشان داد دليل پايين بودن منزلت اجتماعي پرستاران، بعضي باورها و برداشت‌هاي غلط اجتماعي از اين حرفه مي‌باشد. همچنين نوع حرفه پرستـاري به دليل شيفتـي بودن براي زندگي اجتماعـي و خانوادگي پرستاران مشكل ايجاد مـي‌كند و همچنين پرستاران در مجموع از عملكرد مديران خود ناراضي‌اند.
بحث: به نظر مي‌رسد با توجه به ابعاد گسترده فرضيات مطرح شده در اين تحقيق، نياز به بررسي‌هاي بيشتر و جزئي‌تر مـي‌باشد و توجه به مشكلات پرستـاران و رفع آنها مي‌تواند باعث افزايش و بهبود عملكـرد اين گروه گرديده و رضـايت بيماران از خدمات ارائه شده را موجب گردد.
واژه‌هاي كليدي: منزلت اجتماعي، منزلت شغلي، مديريت، نارضايتي شغلي.

مقدمه:

با توجـه به اينكه پرستاران از جمله اعضـاي گروه درماني مي‌باشند كه ضرورت خدمت آنها بر كسي پوشيده نيست و نقش بسيار مؤثري كه در درمان بيمـاران و در نتيجـه سلامت اعضـاي جامعه ايفا مي‌كنند و اينكه اكثر شاغلين اين حرفه زنان مي‌‌باشند و نيز با توجه به اينكه به نظر مي‌رسد داراي منزلت اجتماعي مورد انتظارشان نمي‌باشند
و جايگاه واقعي خود را در جامعه كسب نكرده‌اند و اين مسئله باعث نارضايتي شغلي در اين گروه شده است، لذا بررسي مشكلات آنان به دليل زن
بودن، شـاغل بودن و پرستـار بودن مورد توجـه قرار گرفت. جايگاه و منزلت پرستاران در ايران با كشورهـاي اروپائـي بسيـار متفاوت مـي‌باشد

بگونـه‌اي كه امروزه در ايران هنوز هم پرستاري پايين‌تـرين حقوق را در سطـح كاركنـان دولـت دريافت مـي‌نمايد در حالي كه حقوق پرستـاري در دنيـا جزء اولين يا دومين حقوق در مـدارك همسطح خودشان مي‌باشد. شغل پرستاري بعد از معدن جزء سخت‌ترين مشاغل محسوب مي‌شود ولي در كشور ما ايـن قانون در بخش خصوصي اصلاً و در بخش دولتي نيز ناقص اجرا مي‌شود. در حالي كه در ساير كشورها كمترين ساعت كار مربوط به پرستاران است در كشور ما بـر عكس مـي‌باشد! كاركنان پرستاري 44 ساعت در هفته و يا در بعضـي از مـراكز بيشتر كار مـي‌كنند. كاركنان دولت عليرغم قانـون 44 ساعت كار در هفتـه، در عمـل كمتر از اين سـاعت كار انجـام وظيفه مي‌نمايند. مورد ديگر، اختلاف حداقل 20 برابري در پرداخت طرح كارانه بين پزشكان و پرستاران كه در هيچ كجاي دنيا سابقه نداشتـه است. از طرفي كمبود شديد نيروي انساني، كمبود امكانات و حجم بالاي كار و حقوق بسيار پايين كه باعث 3 شيفته شدن پرستاران شده است. در نظر بگيريد براي يك‌ماه كار در شيفت‌هاي مختلف، شب كاري، جمعه و ايام تعطيل، حداكثر 6 هزار تومان نوبت كاري منظور مي‌نمايند. يا سختي كار (سخت‌ترين شغل بعد از معدن) را 30-20 هزار تومان در ماه در نظر مي‌گيرند (1). در مطالعه‌هاي توصيفي كه بـه منظور بررسي آثار محروميت از خواب پرستاران شب كار انجام شده است، نتايج نشان مـي‌دهد كه ميزان محروميـت از خواب در اكـثر پرستاران متوسـط و در عده معـدودي نيز شديد بوده است. همچنين بيشتر آثار محروميت از خواب در زمينه‌هاي خانواده و زندگي اجتماعي و كمترين آن در زمينه دقت و تمركز پرستار حين كار مشاهده شده است (2).
در مطالـعه‌هاي ديگـر كه به منظـور بررسـي ميزان رضـايت شغلي و عوامـل مؤثر بـر آن در پرستاران انجام شده است، نتايج پژوهش حاكي از آن است كه در مجموع واحدهاي مورد پژوهش از رضـايت شغلي بالائـي برخوردار نبوده‌انـد و
بيشترين نارضايتي به ترتيب در ارتباط با حقوق و مزايا، شيوه‌ها و سياست‌هاي مديريت، ارتبـاط شغل با زندگي شخصي و نيز امنيت شغلي بوده است (3). همچنين بررسي ميزان رضايت شغلي دانشجويـان پرستاري شـاغل در مـراكز درمانـي تحقيق ديگري است كه نتايج به‌دست آمده نشان مـي‌دهد، عملكـرد مدير يا سـرپرست مـي‌تواند
موجب رضايت‌منـدي بيشتر از كار گردد. هرچه مديران رده بالاتر، با صـلاحيت‌تر و هوشمندتر، مبادي آداب‌تر، انعطاف‌پذيرتر و داراي عملكـرد مثبت‌تـري باشند رضايت‌منـدي بيشتـري بـراي زيردستان خود فراهم مي‌كنند. همچنين رضايت شغلـي با نوع برخورد همكاران و عملكـرد آنان ارتباط دارد. حمايت‌هاي اقتصادي موجب افزايش رضـايت شغلي مـي‌گردد و نيز نحوه ارتقـاء در سازمـان با رضـايت شغلـي ارتباط دارد (4). در مجموع نگاه اجمالي به اين مشكـلات ضرورت اين بررسي را ايجاب نمود.  
هدف كلي در اين پژوهش شناخت مشكلات اجتماعـي و فرهنگـي پرستاران و اهـداف ويـژه عبارتند از: تعيين تنش بين پرستار و بيمار، تعيين عملكرد مديريت بيمارستان‌ها، تعيين سن ازدواج در پرستـاران و تعييـن رابطه شغـل پرستـاران با مشكلات خانوادگـي كه به دليل نوع شغل ايجاد شده است، مي‌باشد. پنج فرضيه تحقيق به ترتيب زير مي‌باشد: 1- به علت باورها و برداشت‌هـاي غلط اجتماعـي حرفه پرستاري منزلـت اجتماعي خود را پيدا نكرده است. 2- عدم آشنائي به وظايف پرستار از طرف بيمار سبب بروز تنش بين پرستار و بيمـار مـي‌گردد. 3- شغل پرستـاري منجر بـه بروز مشكلات در زندگي خانوادگي و اجتماعي پرستاران شده است. 4- شغل پرستاري (شيفتي بودن) باعث بالا رفتن سن ازدواج در پرستـاران شده است. 5- عملكرد مديريت بيمارستان منجر به بروز نارضايتي پرستاران از كار شده است.
مواد و روش‌ها:
پژوهـش حاضر يك مطالعه پيمايشي مقطعي است. جهت اين تحقيق پس از مصاحبه و گفتگو با پرستاران مشكلات آنها مورد بررسي قرار گرفت و سپس براساس اين بررسي پرسشنامه تهيه شد. توزيـع پرسشنامه در مقطع زماني خاص صورت گـرفته است. جـامعه آمـاري كلـيه زنان پرستـار شاغل با مدرك كارشناسـي كه بـه صورت طرح خدمت قـراردادي يا شركتي و استخدام پيماني، آزمايشي و رسمي در بيمارستان‌‌هاي وابستـه بـه دانشگاه علوم پزشكـي اصفهان مشغول خـدمت بودنـد در نظر گرفته شـده است. از بيـن دوازده بيمارستـان وابستـه به دانشـگاه 6 بيمارستان بـا استفاده از روش نمونه‌گـيري تصادفي برگزيـده شد كه شامل بيمارستان‌هاي الزهرا (س)، چمران، سيدالشهداء (ع)، عيسي بن مريم، كاشاني و نور و علي اصغر (ع) بودند. با استفاده از فرمول كوكران و 96/1=t و 3/0=P و 7/0=q و 700=N، تعـداد نمونه‌هـا 5/222=n محـاسبه گرديد كه 224 نفر براسـاس نسبت پرستاران شاغل در هر كـدام از بيمـارستان‌هـا بـا استفـاده از روش نمونه‌گـيري تصادفي طبقه‌اي انتخاب شدند. پرسشنامه شامل 37 سئوال بود كه اكثر سئوالات از نوع سئوالات بستـه بود. در پژوهـش مورد